Резус-конфликт при беременности: таблица по группам крови и последствия

Последствия для ребёнка

Последствия резус-конфликта для плода проявляются в гипоксии и гемолитической болезни

Распад эритроцитов в крови плода из-за антител помимо гипоксии внутренних органов вызывает увеличение уровня билирубина (основного компонента жёлчи). Билирубин нарушает метаболизм, процесс образования белков, повышает проницаемость сосудов. Вещество токсично, почки неспособны его вывести. В процессе гемолитической патологии у будущего ребёнка могут развиваться следующие недуги:

желтуха;
увеличение печени и селезёнки;
сердечная недостаточность;
отёк тканей;
анемия;
нарушения головного мозга;
ДВС-синдром: нарушения в свёртывании крови, снижение количества тромбоцитов, кровотечения;
детский церебральный паралич;
эпилепсия.

С какими сложностями можно столкнуться?

Резус-конфликт возможен в той ситуации, если женщина с отрицательной кровью вынашивает положительного ребёнка. В данном случае есть большая вероятность возникновения гемолитической болезни плода. Данная патология прогрессирует поэтапно.

Сначала происходит иммунизация человека. Будущая мать приобретает иммунитет, который должен бороться с чужеродными телами. Плацента считается эффективным барьером, но всё равно существует риск проникновения эритроцитов ребёнка в кровеносную систему женщины. Организм сразу реагирует выработкой антител группы IgM. Они не способны проникнуть через плаценту, поэтому не приводят к развитию гемолитической болезни. При этом антитела увеличивают чувствительность иммунитета будущей матери. Они усиленно вырабатываются при повторном проникновении эритроцитов. В крови появляются антитела IgG, которые быстро преодолевают плаценту и приводят к распаду эритроцитов у малыша.

Чтобы развился процесс сенсибилизации, достаточно будет того, что в кровоток женщины попадёт 0,05 мл плода. С каждой последующей беременностью риск иммунизации значительно возрастает. После каждого рождения малыша он повышается на 10%

По этой причине важно сохранить первую беременность и провести профилактические мероприятия

Вероятность сенсибилизации повышается в следующих ситуациях:

Беременность вне полости матки.
Самопроизвольный или искусственный аборт на сроке больше 8 недель.
Отслоение плацентарной ткани после рождения ребёнка, угроза прерывания беременности.
Негативные изменения в плаценте хронического типа.
Преждевременная отслойка плаценты на последних неделях вынашивания плода.
Тяжёлые роды, которые заканчиваются операциями и травмами.

Второй этап гемолитической болезни – это проникновение антител взрослого человека через плаценту в кровоток ребёнка. У большинства матерей данный процент наблюдается не раньше 18-20 недели. Он происходит из-за плацентарной недостаточности. Риски повышаются, когда приближается время родов.Антитела могут проникнуть в кровоток плода во время родоразрешения. В данной ситуации ребёнок будет полноценно развиваться в течение всей беременности. Болезнь появится только после рождения.

Редко антитела не проникают через плаценту, и у иммунизированных женщин появляется на свет здоровый малыш. Будущие матери не должны рассчитывать на положительный исход, так как при неблагополучном варианте придётся позаботиться о профилактике.

На третьем этапе антитела начинают действовать на плод. Проникнув в кровоток ребёнка, они закрепляются на поверхности эритроцитов, провоцируя разрушение. В связи с этим высвобождается значительный процент билирубина, который красит слизистую и дерму в жёлтый оттенок. Билирубин способен проникнуть в головной мозг и спровоцировать энцефалопатию. Также может развиться генерализованный отёк плода. Патология может приводить к ДВС-синдрому, а он часто становится причиной гибели плода внутри утробы.

При наличии несовместимости по группе крови сенсибилизация развивается очень редко вследствие того, что эритроциты плода, несущие групповые антигены, разрушаются в крови матери быстрее, до развития иммунного ответа.Диагностика.

Диагноз резус-сенсибилизации устанавливается при выявлении антител в крови женщины. При беременности, осложнившейся резус-сенсибилизацией, для оценки риска развития гемолитической болезни плода определяется титр антител.

При тяжелых формах резус-конфликта отмечается раннее появление антител, особенно при первой беременности.

При ведении беременности у резус-отрицательной женщины необходимо определение резус-статуса плода для своевременного расчёта риска развития резус-конфликта и проведения иммунопрофилактики (на 28 неделе беременности и не позднее 72 часов после родов при определении у новорождённого резус-положительного фактора).

На платформе Vikids вы можете:

Терапия при конфликте

Что может входить в курс лечения?

Выполняется внутривенное введение витаминов, глюкозы. Назначаются уколы иммуноглобулина.
Чтобы уменьшить количество антител у беременных женщин, может применяться плазмаферез. Во время проведения этой процедуры производится забор крови из вены (250-300 мл). Затем клеточную массу отделяют от плазмы, разбавляют специальными растворами и возвращают обратно в вену.

Первый недостаток плазмафереза в том, что за одну процедуру удаляется не более пятой части вредных веществ, поэтому приходится делать несколько сеансов.

Второй минус заключается в том, что вместе с антителами и другими нежелательными компонентами удаляются полезные вещества (иммуноглобулины, фибриноген, протромбин).

Плазмаферез противопоказан при плохой свертываемости крови и низком содержании белков.

Когда идет повышение титра, также используют метод очистки, известный как гемосорбция. Кровь в этом случае очищается сорбентами, задерживающими токсические примеси, включая антитела.

Диагностика гемолитической болезни плода

Современная пренатальная диагностика гемолитической болезни плода основана на неинвазивном определении максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МСС СМА), величина которой начиная с конца II и на протяжении III триместра беременности имеет выраженную корреляцию с уровнями гематокрита и гемоглобина в крови плода, получаемой при кордоцентезе .

Другие неинвазивные ультразвуковые фетометрические показатели такие, как гепато-, сплено-, плацентометрия, допплерометрические показатели кровотока (в аорте плода, в вене и артериях пуповины) имеют лишь историческое значение и обладают низкой точностью в определении степени тяжести гемолитической болезни плода . Исследование оптической плотности билирубина околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, является инвазивной диагностической методикой и в настоящее время не применяется из-за низкой информативности. Выявление при УЗ-исследовании асцита и анасарки — сочетания гидроперикарда, гидроторакса, отека подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода являются запоздалым свидетельством крайне тяжелого течения гемолитической болезни плода.

Ведущее место в диагностике анемии у плода занимает высокоинформативный неинвазивный метод — допплерометрическое исследование максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии ,,,. Необходимо иметь ввиду, что после 35 недели беременности диагностическая значимость данного неинвазивного теста несколько снижается, и комплексная оценка состояния плода должна включать дополнительно результаты УЗ-фетометрии и КТГ.

Увеличение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода для соответствующего срока беременности с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, а повышение значений этого показателя более 1,5 МоМ характерно для выраженной анемии . Использование показателя максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода позволило значительно снизить необходимость применения инвазивных внутриматочных диагностических вмешательств в целях получения крови плода.

При резус-изоиммунизации матери показано последовательное проведение серии допплерометрических определений МСС СМА с последующей зональной оценкой величин ее показателей (рис. 1). Данное исследование может проводиться амбулаторно, в условиях консультативного отделения регионального перинатального центра, имеющего возможность выполнения диагностических и лечебных внутриматочных инвазивных вмешательств. Кроме того, существует вероятность досрочного экстренного родоразрешения в виду развития осложнений при диагностических и лечебных внутриматочных инвазивных вмешательствах, что может потребовать оказания специализированной неонатальной помощи, которая возможна только в учреждениях 3 уровня.

При нахождении показателя скорости кровотока в средней мозговой артерии в зоне «С» — показано повторное допплерометрическое исследование через 2 недели. При отсутствии повышения МСС СМА до зоны «А» — родоразрешение в соответствие с акушерской ситуацией при сроке беременности 38 недель +. Начиная с 36 недели беременности КТГ и допплерометрия кровотока в артерии пуповины и СМА 1 раз в неделю.
При величине МСС СМА соответствующей зоне «В» — допплерометрию необходимо повторить через 7 дней. При отсутствии повышения МСС СМА до зоны «А» — родоразрешение проводится в соответствие с акушерской ситуацией при сроке беременности 38 недель +. Начиная с 36 недели беременности КТГ и допплерометрия кровотока в артерии пуповины и измерение МСС в СМА проводится каждые 3 дня.
При величине МСС СМА соответствующей зоне «А», которая указывает на высокую вероятность развития тяжелой анемии у плода, показано вмешательство в течение беременности, вид которого зависит от срока беременности и возможности проведения кордоцентеза и последующего внутриматочного внутрисосудистого переливания плоду ЭМОЛТ.

Рисунок 1. Оценка степени выраженности анемии плода в зависимости от максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода и срока беременности

Симптомы резус – конфликта

На самом деле понять сразу что есть резус – конфликт достаточно сложно. У некоторых женщин могут возникать признаки схожие с гестозом (организм ребеночка тратит много сил на создание все новых эритроцитов).

Выяснить есть резус – конфликт можно с помощью специальных анализов и исследования УЗИ. Они могут показать:

состояние органов плода: увеличились ли в размерах почки, печень, сердце, селезенка;
есть ли отек плаценты, который вызывает уплотнение пуповины и увеличение плаценты;
возникла ли отечность плода, или есть накопление жидкости в грудной или брюшной полости;
есть ли изменения в положении ребенка (он принимает позу «Будды», когда ножки отодвигаются в стороны через увеличенный живот и грудную клетку);
возникла ли отечность мягких тканей мозга, которая приводит к раздвоению контура головы.

Проявление таких симптомов может вызвать гибель плода уже на 20-30 неделе развития. Если же ребенок рождается у него обычно обнаруживают анемию или желтуху. В более тяжелых случаях могут возникать серьезные поражения важных органов (в 1,5 — раза увеличена масса тела, что для новорожденных деток очень опасно и может причинить смерть).

Профилактические меры

Конфликт между матерью и плодом по группам крови опасен тем, что женщина может о нем не догадываться. Его наличие не ухудшает ее самочувствие. Поэтому нужно контролировать уровень антител (титр) в ней.

Стандартное расписание анализов выглядит следующим образом:

до 32 недели – один раз в месяц:
с 32 по 36 неделю два раза в месяц,
после этого срока – каждую неделю.

Однако при отклонениях от нормы приходится сдавать анализы чаще, если же титр определяется высокий, то беременную женщины положат в стационар на тщательное обследование.

Оно включает в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) плаценты, околоплодных вод, состояния печени и селезенки плода. Избыточное количество околоплодных вод, аномально увеличенные печень и селезенка малыша, утолщенная плацента свидетельствуют о развитии конфликта по группе крови, резус-фактору.
В определенных ситуациях, когда сохранность плода вызывает опасения у врачей, может быть проведена процедура под названием амниоцентез (анализ околоплодных вод). Высокая плотность околоплодных вод свидетельствует о процессе разрушения эритроцитов. Амниоцентез позволяет точно определить группу крови малыша и количество антител.
Еще одна процедура – кордоцентез. При ней берется на анализ кровь из пуповины. Делается процедура с помощью иглы, которая вводится в матку через прокол в передней брюшной стенке. Этот анализ позволяет оценить, с какой тяжестью протекает гемолитическая болезнь.
При наличии конфликта по резус-фактору делается прививка резусного иммуноглобулина.

Что такое резус-фактор?

На поверхности эритроцитов крови есть белки, получившие название «резус-фактор». В таком случае люди обладают положительным резус-фактором. У 15% мужчин и женщин этих белков нет – тогда у них отрицательный резус.

Очень важен резус-фактор для женщин. Будущим мамам с отрицательным резус-фактором следует знать о резус-конфликте.

В семье, где мама- резус-отрицательная, а папа – резус-положительный, вероятность рождения ребенка с положительным резус-фактором 75%.

Для нас же, акушеров-гинекологов, резус-конфликт во время беременности – это всего лишь повод для более детального наблюдения за такими парами и проведения дополнительных профилактических мероприятий.

Профилактика резус-конфликта при беременности

Если в крови резус-отрицательной будущей мамы антитела не определяются, на 28-й-30-й неделе беременности ей сделают инъекцию антирезусного иммуноглобулина. Если родится резус-положительный ребенок, то в течение первых 48-72 часов после родов матери тоже делают инъекцию антирезусного иммуноглобулина. Это поможет предотвратить конфликт при следующей беременности. Такой же укол нужен и после выкидыша или аборта на сроке после 8 недель, а также при внематочной беременности. Необходим он и после инвазивной диагностики — биопсии ворсин хориона, амниоцентеза или кордоцентеза, при травмах живота во время беременности и кровотечениях или отслойки плаценты или хориона.

Факторы, провоцирующие выработку антител

Однако далеко не во всех случаях резус – конфликтной беременности происходит развитие вышеописанного резус – конфликта матери и малыша. Порой при подобных беременностях количество вырабатываемых женским организмом антител настолько мало, что не способно принести хоть сколь – нибудь существенный вред для детского организма. А иногда они не вырабатываются и вовсе.

Так почему же в одних случаях эти антитела вырабатываются в огромном количестве, и представляют опасность для организма будущего ребенка, а в других – либо вырабатываются в незначительных количествах, либо отсутствуют вовсе? Именно об этом и пойдет речь ниже:

В том случае, если кровь малыша каким – либо образом проникла в кровоток мамы, начинает бурная выработка антител. Подобное может произойти в целом ряде случаев, например, при самопроизвольном прерывании беременности на ранних ее сроках, либо хирургический аборт, во время родов, во время проведения амниоцентеза – прокола брюшной стенки и матки, с целью забора амниотической жидкости.

Кроме того, вероятность попадания детской крови в материнскую систему кровообращения в значительной степени повышает наличие у будущей мамы тех или иных инфекционных заболеваний, которые в разы повышают проницаемость плаценты, а также ее мелкие повреждения, например, кровоизлияния.

В некоторых случаях у женщины, имеющей отрицательный резус – фактор крови, антитела выработались задолго до наступления беременности, порой за долгие годы до него. Такое может произойти в целом ряде случаев, например, в том случае, если когда – то женщине произвели переливание крови без учета резус – фактора.

Многие недоумевают, каким образом выработанные годы назад антитела могут повлиять на течение резус – конфликтной беременности. На самом деле все очень и очень просто – достаточно всего один раз в организм женщины попасть инородным эритроцитам, как начинается активная выработка не только антител, но и своеобразных клеток памяти, которые, в отличие от антител, остаются в организме женщины на всю ее оставшуюся жизнь. И в последующем достаточно всего одному эритроциту попасть в кровоток организма, для того, чтобы начался процесс активной выработки антител.

Кстати говоря, именно поэтому резус – конфликтные ситуации так редко встречаются в случае первой беременности – на 70% реже, чем в случае повторного ожидания ребенка. Это обязательно необходимо учитывать и предпринимать определенные методы профилактики. В противном случае во время последующих беременностей в случае резус – конфликта серьезных проблем избежать не удастся, ведь во время родов контакт крови ребенка с положительным резус – фактором неминуемо попадет в организм матери с отрицательным резус – фактором крови. То же самое касается и тех случаев, если первая беременность заканчивается выкидышем или искусственным прерыванием беременности.

Стечение обстоятельств

Всем будущим мамам надо знать, что с резус-конфликтом матери и плода может столкнуться только резус-отрицательная женщина. Кроме того, должно совпасть еще несколько обстоятельств:

муж должен быть резус-положительным;
ребенок должен унаследовать папин резус-фактор (вероятность этого 50%);
беременность в большинстве случаев должна быть не первой.

Резус-конфликт при первой беременности обычно не проявляется. Иммунитет не успевает распознать угрозу, так как встречается с чужеродным белком впервые. Формируется лишь клеточная память. Но запомнив «чужака», при следующих его появлениях иммунная система женщины начнет защищаться и вырабатывать агрессивные антитела. Попадая к будущему ребенку, они могут разрушить его эритроциты. Поэтому в группу риска автоматически попадают резус-отрицательные жены резус-положительных мужей, уже родившие резус-положительного ребенка. Вероятность резус-конфликта при следующей беременности высока и у женщин, чья предыдущая беременность прервалась после 8 недель, когда клеточная память уже сформировалась.

Антинуклеарные антитела (АНА)

С помощью АНА теста можно определить наличие в крови антинуклеарных антител (антител к ядерным антигенам).

АНА – это группа специфических аутоантител, которые производит иммунная система нашего организма в случае аутоиммунных нарушений. Антитела оказывают повреждающее действие на клетки организма. При этом человек испытывает различные болезненные симптомы, например боль в мышцах и суставах, общую слабость и др.

Обнаружение в сыворотке крови антител принадлежащих к группе АНА (например, антител к двуспиральной ДНК) помогает выявить аутоимунное заболевание, контролировать течение болезни и эффективность его лечения.

Исследование крови на АЦЦП

Анализ крови на С-реактивный белок

Исследование крови на АЦЦП

Когда необходим анализ крови на антинуклеарные антитела

Выявление антинуклеарных антител может быть признаком следующих аутоиммунных заболеваний:

полимиозит;
дерматомиозит;
системная красная волчанка;
смешанное заболевание соединительной ткани;
склеродермия;
синдром и болезнь Шегрена;
синдром Рейно;
аутоиммунный гепатит

Как выполняется тест на антинуклеарные антитела

Кровь на антинуклеарные антитела берется из вены на локтевом сгибе, натощак. Перед исследованием можно не придерживаться никакой диеты.

В некоторых случаях, для того чтобы дифференцировать различные аутоиммунные заболевания, могут потребоваться дополнительные уточняющие тесты на аутоантитела из группы антинуклеарных антител, так называемый иммуноблот АНА.

Что обозначают данные теста

Антинуклеарные антитела (другое название — антинуклеарный фактор) указывают на наличие какого-то аутоиммунного нарушения, однако не указывают точно на болезнь, вызвавшую его, поскольку тест на АНА является скрининговым исследованием. Цель любого скрининга – выявить людей с повышенным риском того или иного заболевания.

У здорового человека с нормальным иммунитетом антинуклеарных антител в крови быть не должно или их уровень не должен превышать установленные референсные значения.

Нормальное значение АНА подразумевает титр антител, не превышающий значение 1: 160. Ниже этого значения анализ считается отрицательным.

Положительный анализ на антинуклеарные антитела (1:320 и более) указывает на повышение антинуклеарных антител, и наличие у человека заболевания аутоиммунной природы.

В настоящее время для выявления антинуклеарных антитела используются две методики: непрямую реакцию иммунофлюоресценции с использованием так называемой клеточной линии Нер2 и иммуноферментный анализ. Оба теста дополняют друг друга, в связи с чем их рекомендуют выполнять одновременно.

Можно выделить следующие виды антинуклеарных тел АНА в реакции непрямой иммунофлюоресненции:

гомогенная окраска — может быть при любом аутоиммунном заболевании;
пятнистая или крапчатая окраска может быть при системной красной волчанки, склеродермии, синдроме Шегрена, ревматоидном артрите, полимиозите и смешанном заболевании соединительной ткани;
периферическая окраска – характерна для системной красной волчанки;

При положительном анализе на антинуклеарные антитела необходимо провести иммуноблот антинуклеарных антител для уточнения типа аутоиммунного заболевания и постановки диагноза.

Метод и время родоразрешения при тяжелых формах гемолитической болезни плода

Внутриматочные переливания могут проводиться многократно, обычно последнее переливание проводят в 33 недели, однако в последние годы имеется тенденция в проведении переливаний и в 35-36 недель беременности, что позволяет проводить родоразрешение при сроке 37 недель. Подобный подход уменьшает число осложнений, связанных с недоношенностью новорожденных. Однако, время и метод родоразрешения определяется в каждом случае индивидуально, с учетом акушерского анамнеза, состояния плода и возможностей акушерской и неонатальной служб конкретного родовспомогательного учреждения. При тяжелой анемии плода, отечной форме ГБП, а также после внутриматочного переливания плоду ЭМОЛТ, предпочтительнее оперативное родоразрешение, так как кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации и гипоксии больного плода во время родов.

Важно:

Переливание крови будущей маме возможно только от донора с таким же резусом.
Резус-отрицательные женщины должны выбирать самые надежные методы контрацепции: любой способ прерывания беременности – это риск появления антител в крови.
После родов обязательно определение резуса у младенца. При наличии положительного резуса показано введение антирезус-иммуноглобулина, если у мамы невысокие показатели антител.
Введение иммуноглобулина маме показано в течение 72 часов с момента родов.

Сайт Colady.ru предупреждает: эта статья ни в коей мере не заменит отношения между врачом и пациентом. Она носит информативный характер и не предназначена как руководство для самолечения и диагностики.

Как за пару шагов диагностировать резус-конфликт

У беременной женщины сразу смотрят группу крови и резус-фактор. Если резус-отрицательная группа крови, то определяют уровень антирезусных антител.

Если Rh-отрицательный, но антитела не обнаружены, то в дальнейшем ей могут ввести антирезусные иммуноглобулины.
Если Rh-отрицательный и есть антитела, в период всей беременности строго следят за их уровнем (введение антирезусного иммуноглобулина бесполезно).
Если Rh-положительный, то уровень антител не определяют.

Тест непрямой агглютинации или непрямой тест Кумбса нужен для определения уровня антител (класс IgG).

Титры:

1:4 – норма;
1:8 – критичный (для Kell-антител);
1:16 – критичный для всех антител.

Определение уровня антител до 28 недель проводят один раз в месяц. Если в течение беременности титр держится на одном уровне, то можно предположить хороший исход беременности.

Важно проходить диагностические тесты в одной лаборатории из-за разных реагентов и степени их реакции, иначе итоговые показатели могут расходиться. При наличии уровня антител на критичном уровне у плода проводят доплер УЗИ (после 25 недели) для измерения кровотока в срединной мозговой артерии (при конфликте кровоток часто снижен)

При наличии уровня антител на критичном уровне у плода проводят доплер УЗИ (после 25 недели) для измерения кровотока в срединной мозговой артерии (при конфликте кровоток часто снижен).

УЗИ плода может помочь выявить признаки развития иммунологического конфликта: утолщённые пуповинные вены, многоводие, скопление жидкости в полостях у плода, увеличенные внутренние органы (печень, селезёнка), отёчное детское место.

Помимо этого у ребёнка можно обнаружить признаки кислородного голодания: низкая двигательная активность, аритмия, наличие мекониальной взвеси в воде.

Ребёнок может находиться в характерной позе (поза «Будды»): живот увеличен, колени разведены.

Кардиоинтервалография (КТГ) также может нести признаки нехватки кислорода: редкие шевеления плода, слабая реакция на раздражители, замедленный сердечный ритм.

Также могут проводить исследования для определения группы крови плода с использованием ворсин хориона, околоплодных вод, фетальных клеток.

С помощью амниоцентеза (проводится при наличии высокого титра (1:16) у матери) могут определить уровень билирубина, титр антител плода.

Кордоцентез (проводится при наличии высокого титра (1:32) у матери) также помогает выявить уровень эритроцитов, гемоглобина, оценить состояние плода.

Благодаря таким новейшим методикам врачи заранее узнают степень тяжести состояния плода и могут предотвратить осложнения.