Перинеопластика

Введение

Родовой травматизм по-прежнему продолжа­ет находиться в центре внимания акушеров. В структуре родового травматизма ведущее место занимает нарушение целости промежности. Поврежде­ние вульвы во время родов, особенно у первородящих, — довольно частое осложнение. Травмы промежности, про­исходящие в родах, приводят к нарушению анатомии и функции промежности, что в последующем, как прави­ло, приводит к возникновению пролапса органов мало­го таза. Существует мнение, что даже физиологические роды через естественные родовые пути негативно вли­яют на состояние тазового дна. Частота травматизма промежности колеблется от 18,80 до 78,01 % и не имеет тенденции к снижению . Причины возникновения раз­рыва промежности неоднородны. Одним из факторов, способствующих травматизму промежности в родах, яв­ляется особенность самой промежности. Так, если про­межность мало растяжимая, она рвется даже при самом искусном проведении родов. К другим причинам следует отнести воспалительные заболевания женских половых органов, продолжительность родового процесса, особен­но периода изгнания, роды крупным плодом. Доказано, что быстрое прохождение головки через родовые пути способствует разрыву промежности

Необходимо отметить, что поведение самой роженицы в родах так­же имеет важное значение. Неадекватное поведение во время потуг может привести к разрыву промежности

В связи с этим проблема защиты промежности в родах за­нимала умы многих ученых. Так, еще в 1810 г. Михаэлис предложил с целью предупреждения глубоких разрывов промежности проводить перинеотомию, поскольку реза­ная рана заживает лучше, чем рваная. Затем, в 1933 г. этот метод одобрил Д.О. Отто. Убедительный довод в поль­зу профилактической эпизиотомии надолго определил акушерскую тактику. Тем не менее в 1980 г. проводимые рандомизированные исследования отрицали эффектив­ность данного метода. В то же время многие авторы ре­комендовали проведение эпизиотомии в интересах плода при возникновении признаков угрожающей гипоксии. Для предупреждения разрыва промежности уже с XVIII в. стали применять латеральную эпизиотомию. В совре­менном акушерстве проведение эпизиотомии стало ру­тинной практикой. В России процент эпизиотомий коле­блется от 27,11 до 30,92 % . Однако в настоящее время вопрос о необходимости проведения медиолатеральной эпизиотомии опять является спорным. Необходимо вы­яснить как влияет эпизиотомия на анатомию и функ­цию органов малого таза, а именно пользу или вред этой операции. Мнения ученых по данной проблеме весьма противоречивы. Так, одни считают, что при возникнове­нии признаков угрожающего разрыва промежности или клиники гипоксии плода в потужном периоде эпизиото­мия является необходимым мероприятием . Другие же считают, что проведение эпизиотомии не показано при признаках гипоксии плода, поскольку она не влияет на оценку состояния новорожденного ребенка . Боль­шинство ученных считает, что рутинное использование медиолатеральной эпизиотомии в родах не несет пользы для женщины . Более того, некоторые ученые рассма­тривают медиолатеральную эпизиотомию как хирурги­ческую травму . В связи с этим многие вопросы этой проблемы требуют дальнейшего исследования.

Цель исследования — изучить и проанализировать показания для проведения медиолатеральной эпизиотомии у 439 женщин по материалам родильного отделения городской больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Ростова-на-Дону за 2018 г.

Сущность и цели операции эпизиотомия в акушерстве

Сущность операции

Эпизиотомия — это акушерская операция, которая заключается в надрезании кожи и мышц между влагалищем и задним проходом. Целью операции является расширение родового канала и предотвращение разрывов влагалища в процессе родовой деятельности.

Операция проводится под местной анестезией и может быть классифицирована по форме разреза и его направлению (длинный, короткий, поперечный и т.д.).

Цели операции

Основной целью операции эпизиотомии является предотвращение травм родового канала во время родового процесса. Разрывы влагалища могут приводить к серьезным последствиям, таким как кровотечение, инфекции и долгосрочный дискомфорт.

Операция также может проводиться для ускорения процесса родовой деятельности и сокращения времени второго периода родов. Большинство исследований показывают, что эпизиотомия не ускоряет процесс родовой деятельности и не уменьшает количество разрывов влагалища.

Кроме того, операцию могут проводить для предотвращения повреждения плода во время родов или для обеспечения более контролируемого выхода ребенка из родовых путей.

Эпизиотомия: необходимый уход после родов

Врачи дают пациентке несколько советов, которым она может следовать, чтобы позаботиться о заживлении поврежденных тканей и после операционной раны, швов при эпизиотомии, чтобы уменьшить вероятность заражения и ускорить заживление, полноценное восстановление тканей промежности:

Необходимо содержать область промежности в идеальной чистоте: нужно обмывать область наложения швов должным образом, со специальными антисептическими растворами и использовать чистые хлопковые полотенца для промакивания области швов. Это помогает предотвратить образование воспаления из-за размножения патогенных бактерий, и сводит к минимуму вероятность любой инфекции. Нужно быть крайне аккуратной, промывая область промежности спереди назад. Нужно стараться сильно не тереть область и не давить на область рубца, так как это может вызвать воспаление.

Нужно принимайте все назначенные лекарства вовремя: если в области шва ощущается боль, можно принимать обезболивающее, рекомендованное врачом. Не менее важна регулярная обработка антисептиками, а затем, по мере рассасывания швов, и заживляющими гелями.

Нужна свободная циркуляция воздуха в зоне разреза промежности: постоянный доступ воздуха необходим для более быстрого заживления эпизиотомической раны

Так, на некоторое время нужно снимать трусики и прокладки, давая промежности возможность проветриваться, а ране заживать и подсыхать.

Использовать пузырь со льдом в первые часы после разреза: пакеты со льдом помогают облегчить боль в промежности и успокоить боль от раны
Женщина может использовать охлажденные подушечки из пластика, которые можно обернуть тканью и приложить к месту разреза.

Важно использовать качественные гигиенические прокладки: гигиенические прокладки будут поглощать влагалищные выделения (кровь, лохии) после родов, и их необходимо часто менять, чтобы предотвратить рост бактерий и уменьшить вероятность инфекции в области поврежденной промежности.

Важно обрабатывать раны только с постриженными ногтями: применение обезболивающего крема руками с длинными ногтями может привести к неосторожному движению и повреждению ран в промежности. Так, необходимо, чтобы женщина подстригла ногти до родов.

Возможные осложнения и борьба с ними

Как и любая хирургическая манипуляция, эпизиотомия может сопровождаться осложнениями. Во время родов она может усугубить акушерскую травму или продолжиться разрывом III-IV степени. Это тяжелое состояние, которое сопровождается разрывом кожи, мышц промежности, наружного сфинктера прямой кишки и ее стенки. В тяжелых случаях отдаленные последствия могут проявиться в виде формирования влагалищно-прямокишечного свища.

Уплотнение в шве после проведения эпизиотомии должно насторожить. Также тревожными симптомами являются:

• гнойные выделения из шва или половых путей;
• неприятный запах;
• резкое усиление болезненности;
• асимметрия половых губ;
• длительно сохраняющаяся отечность или покраснение;
• повышение температуры тела, слабость и недомогание;
• проблемы с мочеиспусканием.

Если женщина не соблюдает рекомендации, она может столкнуться с симптомами того, что шов разошелся. При этом появляются кровянистые или сукровичные выделения из раны. При появлении таких признаков, врач удаляет нитки, и рана заживает самостоятельно вторичным натяжением. В зависимости от конкретной клинической ситуации, могут прибегнуть к наложению повторного шва. Молодая мама может заметить, что шов кровит уже после выписки из роддома. За медицинской помощью нужно обратиться к своему гинекологу.

Воспаление послеоперационной раны сопровождается отеком, резкой болезненностью. При нагноении ее вскрывают, промывают растворами антисептиков, дренируют. Роженице назначают антибиотики для подавления инфекции.

Некоторые врачи рекомендуют прикладывать ко шву салфетки с мазью Левомеколь для улучшения заживления.

Чем обработать швы после эпизиотомии в домашних условиях?

Достаточно продолжить использовать те же препараты, что были назначены в роддоме.

Асимметрия промежности, выпирание в области шва могут быть симптомами гематомы. Лечение зависит от ее размеров и скорости образования. Небольшие гематомы лечатся консервативно с применением антибиотиков. Если поврежден крупный сосуд, гематома быстро увеличивается в размерах, появляются симптомы анемии, необходимо хирургическое лечение. Рану вскрывают, кровоточащий сосуд перевязывают или прошивают. Женщине также назначают внутримышечно антибиотики.

К отдаленным последствиям эпизиотомии относится диспареуния – боль, возникающая во время полового акта. Половой покой рекомендуется соблюдать до 6 недель после родов с разрезом промежности. Но неприятные ощущения могут беспокоить женщину до 3-6 месяцев. Чтобы облегчить состояние, нужно выбирать позы, в которых ощущения не такие болезненные.

Когда можно заниматься спортом?

Уже через 2 недели для улучшения общего самочувствия после родов можно выполнять простые общеукрепляющие упражнения. Через 2 месяца при нормальном самочувствии начинают занятия фитнесом или гимнастикой в группах для начинающих, постепенно увеличивая нагрузку.

Зачем делают эпизиотомию?

Итак, роды начались! Чтобы ребенок мог продвигаться по родовым путям ткани шейки матки и промежности (зона от нижней точки схождения больших половых губ до заднего проходного отверстия) очень сильно растягиваются – им предстоит образовать канал диаметром не менее 10 сантиметров, чтобы выпустить на свет малыша. На этом этапе многое зависит от эластичности тканей: если они хорошо растяжимы, то разрывов и тем более разреза удастся избежать.

Бытует  мнение, что эпизиотомия – способ облегчить работу акушерке и ускорить появление ребенка на свет, «чтобы не задерживать доктора». Однако, главное назначение эпизиотомии не в этом. Эта процедура призвана  предотвратить тяжелый разрыв промежности, который череват серьезными последствиями – вплоть до выпадения внутренних органов и повреждения прямой кишки.

Важен и другой момент: аккуратный разрез, который делает врач во время эпизиотомии, после ушивания заживает так называемым «первичным натяжением» и превращается в аккуратный и тонкий рубец. С разрывом промежности дело обстоит сложнее: он  представляет собой рану с рваными краями, которая заживает «вторичным натяжением» — неровные края разрыва заполняются особой грануляционной соединительной тканью, а уже потом появляется рубец – относительно большой по площади и неровный.

Техника проведения эпизиотомии

Для проведения эпизиотомии применяется местное обезболивание, к нему относятся:

• Инфильтрационная (с применением раствора новокаина, более популярны ропивакаин, бупивакаин и другие);
• Пудендальную анестезия (с применением раствора новокаина);

Также используется внутривенное введение анестетиков (например, фентанил).

При использовании в родах эпидуральной анестезии, увеличивают дозу анестетика.

Возможно проведение эпизиотомии  без анестезии, что связано с возникновением, вследствие сдавления тканей промежности, их ишемии, что приводит к значительному снижению или полной утрате чувствительности данной области.

Разрез тканей промежности выполняют на высоте потуги, в момент, когда головка ребенка максимально растягивает ткани кольца вульвы. Предварительно обработав кожу промежности и наружных половых органов 1 % йодонатом, приступают к операции.  Эпизиотомию, как правило, выполняет врач-акушер, крайне редко акушерка (в экстримальных условиях, если врача нет). Вне потуги между стенкой влагалища и головой ребенка врач вводит один-два пальца, после чего, под контролем введенных ранее пальцев он вводит браншу стерильных ножниц или скальпель на расстояние, которое соответствует длине предполагаемого разреза. Дождавшись потуги, на ее высоте врач делает латеральный разрез. Придерживая головку ребенка, акушерка предотвращает быстрое изгнание плода и, тем самым, предупреждает развитие дополнительных разрывов промежности.

После рождения малыша и отхождения последа врач тщательно осматривает родовые пути и ушивает (если есть) внутренние разрывы и хирургический разрез. Внутренние повреждения слизистой ушивают рассасывающимся шовным материалом (кетгут). А разрез промежности ушивают послойно (слизистая – рассасывающийся, остальные слои – не рассасывающийся синтетический шовный материал).

В последующем после каждого мочеиспускания и дефекации область промежности обмывают теплой водой, промакивая место разреза чистым сухим полотенцем.

Сидеть женщинам после проведения эпизиотомии запрещено в течение 7-10 дней, разрешается вертикальное и горизонтальное положение тела.

Наружные швы ежедневно обрабатывают антисептическими растворами, дополнительно могут назначать ультрафиолетовое облучение области шва, а также антибактериальные препараты.

Снимаются швы, как правило, на 5 сутки (при наличии осложнений со стороны раны – позже).

Профилактика лакерации шейки матки при родах

Важность профилактических мер

Лакерация шейки матки — это повреждение ткани шейки матки, возникающее во время родов. Подобное повреждение может привести к ряду проблем, таким как высокий риск инфекции и потери крови.

В связи с этим, профилактические меры направлены на предотвращение лакерации шейки матки и снижение риска осложнений, связанных с этим.

Степени лакерации шейки матки

Существует несколько степеней лакерации шейки матки, от первой до четвертой. Чем выше степень, тем серьезнее повреждение и тем больше рисков для здоровья матери.

Наиболее эффективной профилактикой является предотвращение повреждения ткани. Для этого используются методы, которые помогают размягчить и расширить шейку матки. Это снижает нагрузку на ткани и уменьшает вероятность лакерации.

Методы профилактики лакерации шейки матки

• Медицинский наблюдательный контроль. Особенно важен для беременных женщин с повышенными рисками.
• Использование родовых мячей. Родовые мячи помогают мягко разносить шейку матки.
• Массаж шейки матки. Массаж помогает снять напряжение с тканей и облегчить процесс родов.
• Применение болеутоляющих средств. Болеутоляющие средства снижают напряжение и болезненность и снижают возможность лакерации.

Заключение

Профилактика лакерации шейки матки — это важный аспект обеспечения безопасности родов. Соответствующие профилактические методы могут помочь уменьшить вероятность повреждения ткани и снизить риски для здоровья матери и ребенка.

Эпизио при родах: определение и сущность

Определение

Эпизио — это хирургическая процедура, которая проводится во время родов. Она заключается в разрезании кожи и мышц перинеума у женщин во время родовых схваток. Эпизио часто проводят для облегчения процесса родов и предотвращения серьезного повреждения тканей.

Сущность

Суть эпизио заключается в том, чтобы разрезать перинеум (область между вульвой и анусом) для того, чтобы увеличить диаметр родового канала и облегчить процесс родов. В идеале, эпизиотомия должна быть проведена только тогда, когда существует реальная угроза поражения тканей, таких как слезы влагалища или прямой кишки.

В настоящее время все больше женщин и врачей становятся скептически настроенными по отношению к эпизиотомии. Данные из исследований показывают, что эпизиотомия может создавать риск для здоровья матери и новорожденного ребенка, в том числе для развития долгосрочных нежелательных последствий, таких как бесплодие, инконтиненция и болезнь Паркинсона.

Эпизио должна проводиться только в тех случаях, когда это необходимо для предотвращения серьезных повреждений тканей и родовая клиническая практика должна строго следить за соблюдением правил проведения данной процедуры.

Выбор метода разреза промежности

Эпизиотомия или перинеотомия

Разрезы промежности могут быть двух типов: перинеотомия – разрез, направленный прямо, к прямой кишке, и эпизиотомия, при которой разрез направлен вбок (если представить себе промежность в виде циферблата, то можно сказать, что перинеотомию проводят на 5 или 8 часах).

Метод рассечения промежности во время родов выбирают с учетом особенностей и патологических изменений промежности, акушерской ситуации, размеров плода.

Перинеотомию проводят при нормальном механизме родов в случае угрозы разрыва «высокой» промежности (увеличенное по сравнению с нормой расстояние между задней спайкой больших половых губ и задним проходом), а также при преждевременных родах.

Показаниями к эпизиотомии являются угроза разрыва «низкой» промежности (когда расстояние между прямой кишкой и входом во влагалище небольшое), острый подлобковый угол (угол, под которым сходятся кости лонного сочленения), тазовые предлежания плода, рубцовые изменения промежности, акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора).

Латеральную эпизиотомию – разрез строго в сторону – осуществляют только при патологических изменениях промежности, не позволяющих применять другой метод ее рассечения (например, при опухолях) – такие разрезы хуже заживают.

Перинеотомию и эпизиотомию проводят во втором периоде родов, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности, до возникновении ее разрыва. Операцию выполняет врач, в экстренных случаях при его отсутствии – акушерка.

Операция перинеотомии обезболивания не требует, так как ишемия (отсутствие кровоснабжения) тканей промежности ведет к утрате болевой чувствительности. Перед рассечением кожа промежности обрабатывается настойкой йода. Разрез, как правило, производится ножницами в момент прорезывания головки плода. Его длина в среднем составляет 2-3 см. Потеря крови, как правило, при этом небольшая. Восстановление рассеченной промежности производится после рождения последа.

Морфологический разбор глагола

• начальная форма — инфинитив;
• постоянные морфологические признаки глагола:
• • переходность:
  • • переходный (употребляется с существительными винительного падежа без предлога);
    • непереходный (не употребляется с существительным в винительном падеже без предлога);
  • возвратность:
  • • возвратные (есть -ся, -сь);
    • невозвратные (нет -ся, -сь);
  • вид:
  • • несовершенный (что делать?);
    • совершенный (что сделать?);
  • спряжение:
  • • I спряжение (дела-ешь, дела-ет, дела-ем, дела-ете, дела-ют/ут);
    • II спряжение (сто-ишь, сто-ит, сто-им, сто-ите, сто-ят/ат);
    • разноспрягаемые глаголы (хотеть, бежать);
• непостоянные морфологические признаки глагола:
• • наклонение:
  • • изъявительное: что делал? что сделал? что делает? что сделает?;
    • условное: что делал бы? что сделал бы?;
    • повелительное: делай!;
  • время (в изъявительном наклонении: прошедшее/настоящее/будущее);
  • лицо (в настоящем/будущем времени, изъявительного и повелительного наклонения: 1 лицо: я/мы, 2 лицо: ты/вы, 3 лицо: он/они);
  • род (в прошедшем времени, единственного числа, изъявительного и условного наклонения);
  • число;
• синтаксическая роль в предложении. Инфинитив может быть любым членом предложения:
• • сказуемым: Быть сегодня празднику;
  • подлежащим :Учиться всегда пригодится;
  • дополнением: Все гости просили ее станцевать;
  • определением: У него возникло непреодолимое желание поесть;
  • обстоятельством: Я вышел пройтись.

Физиологические послеоперационные изменения

Как упоминалось ранее, «новая анатомия» таза зависит от типа операции. В случае щадящей хирургии шейки матки, такой как конизация или трахелэктомия, матка и яичники остаются. В то время как в результате щадящей хирургии яичника оставшаяся ткань этого органа меньше, чем в противоположном (парном) органе. А на месте энуклеации кисты развивается небольшой рубец или кальцификация. 

Во время полной или радикальной гистерэктомии матка и яичники удаляются, а остаток представляет собой свод влагалища, стенка которого может казаться очень тонкой или утолщенной, особенно в ее углах, и может напоминать небольшой рецидив в зависимости от процесса заживления. Особенно при трансвагинальном УЗИ малого таза, влагалищных сводов, мочевого пузыря, прямой кишки следует визуализировать мезоректум и боковые стенки таза вплоть до подвздошных сосудов и поясничных мышц. 

В случае обширной циторедуктивной хирургии, выполненной из-за рака яичника, могут возникнуть дополнительные послеоперационные изменения, такие как отсутствующие фрагменты кишечника, аппендикс или селезенка. Все хирургические изменения должны быть описаны в отчете.

Разновидности и техника эпизиотомии

В зависимости от того, как будет проходить разрез, принято выделять несколько видов хирургического рассечения промежностных тканей:

• Срединно-латеральный — самый популярный способ, когда разрез идет от центра уздечки малых половых губ в сторону, по диагонали к прямой кишке и кнаружи от ануса на 2,5 см;
• Срединный — перинеотомия — промежность разрезается посередине в направлении прямой кишки, но не доходя до нее;
• Латеральный — разрез как при срединно-латеральном типе, но начинается на пару сантиметров отступя в сторону от уздечки половых губ, практически не применяется из-за вероятности травмирования желез преддверия и длительного заживления;
• Вариант в виде буквы J — от центра уздечки ведут разрез по средней линии кзади на расстояние полутора сантиметров, после чего отклоняют его в сторону на образных 5 или 7 часов, аккуратно обходя сфинктер прямой кишки.

В большинстве случаев для облегчения родового процесса достаточно произвести эпизиотомию с одной стороны, но при сложных родах, применении акушерских щипцов возможен двусторонний разрез. К слову, акушерские щипцы сегодня тоже практически не применяются.

Эпизиотомию производят во 2-ом периоде родов, когда активно идет продвижение головки по родовому каналу, которая вне потуг уже не прячется в мягких тканях. Акушер располагается напротив промежности, сидя, в руке — инструменты. Для разреза используют ножницы или скальпель, обезболивания не делают. Считается, что растянутые до максимума кожа и мягкие ткани не чувствуют болевой импульсации, однако кратковременная жгучая боль все же возможна. Длина разреза не превышает 2 сантиметров.

Расширенная путем хирургического разреза промежность уже не является препятствием для выхода малыша или введения инструментария. Ушить рану можно будет после того, как родится плацента, будет осмотрена шейка матки и поверхность родовых путей в гинекологическом зеркале.

Видео: техника проведения эпизиотомии

Наложение швов именуют эпизиорафией. Эта манипуляция уже требует анестезии (инфильтрация новокаином или лидокаином). Швы накладывают в два ряда, зашивая ткани послойно. Первыми фиксируются глубокие мышечные волокна дна малого таза, потом — поверхностные и кожный покров. В качестве шовного материала применяют кетгут, который сам рассасывается на протяжении первых 10 дней.

Параллельно со сшиванием эпизиотомического разреза, хирург устраняет возможные глубокие разрывы во влагалище, на шейке. Для этого могут быть использованы шелковые нити.

Швы после эпизиотомии в случае применения нерассасывающихся нитей удаляют на 10-14 день послеродового периода. Рассасывающийся шовный материал остается в теле женщины до полного заживления, а наружные концы нитей сами отделяются спустя несколько недель.

Последствия эпизиотомии

После проведенного рассечения промежности возможно возникновение следующих осложнений и последствий:

• отек послеоперационной раны (необходимо прикладывать лед в область швов и принимать обезболивающие препараты);
• расхождение швов (заживление в таком случае будет продолжаться вторичным путем, повторно швы не накладываются);
• инфицирование раны (назначение антибиотиков, по показаниям снятие швов и дренирование раны);
• гематома послеоперационной раны (удаление швов, опорожнение гематомы и назначение антибиотиков);
• боли при половых актах (в первые 3 месяца 90% женщин испытывают неприятные ощущения во время коитуса, но к году после родов они исчезают).