Туберкулез у детей

Как можно заразиться туберкулезом?

Основным источником заражения туберкулезом является человек, который болеет туберкулезом легких. Из дыхательных путей, особенно во время кашля, отделяется мокрота, содержащая микобактерии туберкулеза. Мелкие капли мокроты могут попадать в дыхательные пути здорового человека, находящегося рядом. Мокрота может оседать на поверхности пола или земли, на предметах и вещах. Инфекция может попасть в организм человека вследствие нарушения правил гигиены – например, если не вымыть руки после контакта с поручнями в общественном транспорте или употреблять в пищу немытые овощи и фрукты, плохо обработанное мясо и некипяченое молоко.

Как правильно принимать лекарства от туберкулеза у детей

Лечение туберкулеза у детей является сложным и длительным процессом, который включает в себя прием специальных лекарств

Очень важно понимать, как правильно принимать эти лекарства, чтобы их эффективность была максимальной

Перед началом лечения необходимо пройти все обследования и обсудить с врачом план лечения, а также узнать, какие лекарства и в каких дозах необходимо принимать. Лекарства должны приниматься строго в рекомендованные дни и время, ведь каждое лекарство имеет свой срок действия, а его нарушение может повредить эффективность лечения.

Необходимо следить за правильной дозировкой и регулярностью приема лекарств, даже если симптомы улучшились. При пропуске дозы лекарства необходимо сообщить врачу, чтобы он мог дать инструкции, как дальше действовать.

Прием лекарств у детей должен быть комфортным. Возможно, лекарства можно раздробить или размешать в еде, чтобы ребенок их легче принимал. Правильное питание является важным элементом успешного лечения, так как позволяет организму получать качественную пищу, которая помогает ему справляться с возникшими проблемами

Важно помнить, что лечение должно быть непрерывным и продолжаться, даже если симптомы исчезли. Это необходимо, для того чтобы убедиться, что инфекция была побеждена и не возобновится

Интервью с пациентами и их родителями показывает, что консультации с врачом, которые включают обучение правильному приему лекарств и еде, а также советы, как улучшить снятие симптомов, могут существенно улучшить результат лечения. Правильное применение лекарств и соблюдение инструкций врача не только помогают победить туберкулез в детстве, но и предотвращают его возникновение во взрослом возрасте.

Лечение туберкулеза у детей: как это происходит?

Диагностика и начало лечения

Первоначально, при подозрении на туберкулез у ребенка, проводится диагностика с помощью манту-теста и рентгеновского исследования грудной клетки. Если подтверждается диагноз туберкулеза, лечение начинается немедленно. Оно проводится под присмотром врача-инфекциониста, который определяет назначаемый курс лечения.

Основные принципы лечения туберкулеза у детей

Основной принцип лечения туберкулеза у детей — это применение противотуберкулезных препаратов в сочетании с физиотерапией и диетой. Это позволяет снизить нагрузку на организм и ускоряет процесс выздоровления. Кроме того, врач постоянно контролирует работу легких ребенка, чтобы применяемые препараты оказывали максимально эффективное воздействие на больной орган.

Продолжительность лечения

Продолжительность курса лечения зависит от формы туберкулеза и его тяжести. Обычно лечение длится от 6 месяцев до года, периодически проводятся дополнительные обследования и консультации врачей. Так же для ускорения выздоровления, ребенку назначают специальную диету и физиотерапию, которые помогают укрепить организм и противостоять развитию заболевания в дальнейшем.

1. Назначение лекарств — противотуберкулезные препараты лечат туберкулез;
2. Физиотерапия — поможет укрепить организм, увеличит эффективность лечения;
3. Диета — поможет ребенку лучше усваивать лекарства, не перегружает пищеварительную систему, обеспечивает рацион питания необходимыми витаминами и микроэлементами для организма.

Таким образом, лечение туберкулеза у детей определяется индивидуально в зависимости от их состояния здоровья и тяжести заболевания. Появление подозрений на туберкулез у ребенка должно быть серьезным поводом для обращения к врачу, только в этом случае можно быстрее выздороветь и вернуться к обычной жизни.

Что делать, если в семье есть больной туберкулезом?

Если в семье есть больной туберкулезом, то, прежде всего, он сам должен осознавать, что от его культуры и дисциплинированности очень многое зависит. Естественно, больной должен выполнять правила личной гигиены. Но не меньшее значение имеет грамотность в вопросах гигиены всех членов семьи и близких, проживающих в очаге туберкулеза.

Больной должен иметь свою комнату, а если нет такой возможности, то свой угол. Кровать следует поставить поближе к окну, отгородить ее ширмой. Нельзя спать на диване, которым днем пользуются другие члены семьи, на котором играют дети. У больного должна быть своя посуда, все вещи следует хранить отдельно. Плевательницу должен обрабатывать сам больной.

Как помочь больному, как дезинфицировать его вещи, делать уборку в помещении, обрабатывать мокроту – об этом расскажут в туберкулезном диспансере. Вся семья больного должна наблюдаться в диспансере по контакту, вовремя обследоваться и проходить профилактические курсы лечения в соответствии с рекомендациями фтизиатра.

Могу ли я заразить окружающих?

Больной человек является источником инфекции, пока не приступит к интенсивному лечению. Но как только лечение начато, опасность инфицировать окружающих быстро снижается. Это может подтвердить анализ мокроты на туберкулезные палочки. Если их не удается обнаружить при микроскопическом исследовании, то риск заражения для родных и близких в случае Вашего заболевания невелик

Однако если Вы начали прием противотуберкулезных таблеток, очень важно завершить полный курс лечения, то есть принять все без исключения прописанные лекарства без перерыва даже в том случае, если Вы начнете чувствовать себя лучше

В отличие от других заболеваний лечение туберкулеза требует приема нескольких специальных антибиотиков в течение длительного времени. Причина этого – наличие трех разных по своей активности групп туберкулезных бактерий:

1. Активно размножающиеся бактерии в открытых полостях. Они выходят с мокротой, делая больного источником инфекции для окружающих.
2. Медленно размножающиеся бактерии в защитных клетках организма, окружающих открытые полости.
3. Бактерии в плотных очагах, которые большую часть времени «дремлют», но при отсутствии соответствующего лечения могут активизироваться и также наносить большой вред организму.

Поэтому даже если Вы после начала терапии почувствовали облегчение и долгое время Вас почти ничто не беспокоит, необходимо закончить полный курс лечения, чтобы убить даже «дремлющие» бактерии, иначе болезнь не замедлит возвратиться

Также очень важно не пропускать прием таблеток и не прерывать лечение. Если курс лечения будет не завершен или прерван, погибнет только часть бактерий, а оставшиеся выработают устойчивость к препаратам и оденутся в непробиваемую для привычных лекарств броню

Болезнь не будет излечена, а просто перейдет в форму, устойчивую к лекарственному воздействию, которая еще более опасна как для Вас, так и для окружающих Вас людей.

Если Вы пропустили прием таблеток, как можно скорее сообщите об этом Вашему лечащему врачу, он посоветует, как избежать неприятных последствий.

Также очень важно сообщить врачу о любых признаках побочных эффектов при приеме лекарств, таких как сыпь, желтуха, расстройство зрения или ухудшение слуха, желудочно-кишечные расстройства, покалывание в кончиках пальцев на руках и ногах. Врач даст Вам нужный совет

В преодолении инфекции очень важно состояние общего здоровья, поэтому воздержитесь от алкоголя и курения (или, по крайней мере, уменьшите их прием) .

Старайтесь больше отдыхать, правильно и полноценно питаться, дышите свежим воздухом. Никогда не сплевывайте на пол или на дорогу, используйте для этого вашу индивидуальную плевательницу. Проветривайте время от времени помещение, в котором находитесь. Кашляя, прикрывайте рот платком.

Будьте внимательны к родным и близким. Если Вы заметили у кого-либо симптомы туберкулеза, посоветуйте немедленно обратиться к врачу.

Как долго больной туберкулезом должен лечиться?

Больной должен полноценно пролечиться не менее 6–8 месяцев: в течение 2–3 месяцев в туберкулезном стационаре, затем в условиях дневного стационара и потом амбулаторно. Противотуберкулезные препараты очень дорогие, но больному они предоставляются бесплатно. Если больной прекратит лечение досрочно или не будет принимать все прописанные ему лекарства, это приводит к возникновению лекарственной устойчивости и впоследствии микобактериями туберкулеза с лекарственной устойчивостью могут быть инфицированы члены семьи больного и окружающие.

Устойчивость к одному препарату поддается лечению другими противотуберкулезными препаратами. А вот когда возникает резистентность к нескольким основным противотуберкулезным препаратам, это представляет значительную опасность и для больного, и для общества.

Лечить больных с множественной устойчивостью палочки Коха сложно и чрезвычайно дорого (курс лечения стоит в 100–150 раз дороже обычного курса лечения), длительность лечения может достигать нескольких лет и далеко не всегда оно оказывается успешным: можно потерять не только легкое (после оперативного вмешательства), но и жизнь. Поэтому главное – соблюдение больными предписанных сроков и методов лечения и прием всех препаратов, которые прописал фтизиатр.

Формы туберкулеза легких у детей

При поражении легких туберкулез может протекать в самых разных клинических формах. Это:

• Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация – безлокальная форма заболевания, т. е. в легких и других органах отсутствуют характерные морфологические изменения. Для нее характерно присутствие симптомов интоксикации и выраженное увеличение периферических лимфоузлов. При правильной диагностике исход благоприятный. Тяжело туберкулезна интоксикация способна протекать у детей грудного и раннего возраста с развитием локальных и генерализованных форм болезни.
• Первичный туберкулезный комплекс – локальная форма с наличием воспалительных изменений в легких, лимфоузлах и соединяющих их лимфатических сосудах. На рентгенограммах уже видны характерные изменения.

В зависимости от особенностей протекания туберкулезного процесса различают следующие формы:

• Очаговый туберкулез у детей – в одном или обоих легких присутствуют четко отграниченные образования с диаметром менее 10 мм.
• Диссеминированный туберкулез у детей – становится следствием распространения микроорганизмов с выраженным поражением легких и других органов.
• Инфильтративный туберкулез легких у детей – обнаруживаются воспалительные фокусы в основном экссудативного характера с поперечным размером более 10 мм и признаками казеозного некроза.
• Кавернозный – наблюдается сформировавшаяся каверна, но выраженные фиброзные изменения в окружающих тканях отсутствуют.
• Острый милиарный туберкулез легких у детей– тяжелая форма, которая сопровождается острым началом с быстрым появлением и усилением симптомов. При выполнении рентгена его выдают характерные изменения: мелкоочаговая диссеминация от верхушек до базальных отделов с масштабным поражением легкого. Нередко это сопровождается поражением органов брюшной полости, мозговых оболочек, так как у детей инфекция склонна к генерализации и распространению по всему организму с кровью и лимфой. Чаще всего в этой форме болезнь протекает у детей грудного возраста.

Причины возникновения

Палочка Коха обладает оболочкой, устойчивой к кислотной среде. Она способна выживать при замораживании, высушивании, под воздействием щелочей и мн. др. Характеризуется способностью к образованию так называемых L-форм с повышенной приспосабливаемостью. Наиболее патогенными для людей являются микробактерии:

• Mycobacterium tuberculosis humans;
• Mycobacterium bovis.

В организм микробактерии попадают контактным, воздушным, смешанным и другими путями. Так формируется первый воспалительный очаг. Ребенок может быть инфицирован также во время беременности матери – через плаценту либо в ходе родов, если прогладывает околоплодные воды.

В группу риска входят дети:

• не вакцинированные БЦЖ;
• длительно лечащиеся антибиотиками, гормональными или цитостатическими средствами;
• имеющие ВИЧ-статус;
• проживающие в неблагоприятных условиях (социальных и/или санитарных);
• имеющие сахарный диабет;
• с ослабленным иммунитетом;
• в возрасте до 2 лет;
• и др.

Лечение

Тактика лечения в каждом случае определяется персонально. Решающую роль в этом играет обнаруженная форма туберкулеза. Именно от нее зависит число и характер назначаемых противотуберкулезных препаратов, длительность приема. Но всем без исключения больным показано полноценное высококалорийное питание и свежий воздух.

Если инфицирование было замечено на аллергической стадии, т. е. в момент формирования виража туберкулиновой пробы, дети не нуждаются в госпитализации. Им назначается 1 противотуберкулезный препарат, как правило, изониазид. Терапию продолжают в течении 3 месяцев, а на диспансерном учете такие дети состоят на протяжении 1 года. При нормальных результатах контрольных туберкулиновых проб по истечении этого срока пациенты снимаются с учета.

Лечение туберкулеза легких у детей при диагностировании первичного туберкулезного комплекса более сложное и длительное. Назначаются комбинации из 2—4 противотуберкулезных средств на 4—8 месяцев. Их могут дополнять кортикостероидами, инъекциями лидазы и другими препаратами.

У подростков может проводиться хирургическое вмешательство – коллапсотерапия. Оно заключается в искусственном создании пневмоторакса, т. е. во введении в плевральную полость пораженного легкого воздуха, что «выключает» его из работы. Операция показана при:

• выявлении сформировавшихся каверн;
• непереносимости консервативной противотуберкулезной терапии;
• инфицировании микобактериями с лекарственной устойчивостью.

Практически всегда при своевременной диагностике и грамотно организованном лечении наступает выздоровление. Наименее благоприятный прогноз у детей раннего возраста с диссеминированной и милиарной формой заболевания.

Первые признаки при туберкулезе легких

Несколько месяцев недуг у взрослого протекает почти бессимптомно. При ослабленном иммунитете – маскируется под ОРВИ, бронхит.

Признаки на ранних стадиях болезни

1. Обильное потоотделение по ночам. Наутро человек просыпается буквально мокрым.
2. Регулярное повышение вечерней температуры до 37,5 градусов.
3. Непродуктивный кашель без отхождения мокроты.
4. Повышенная усталость даже при небольших нагрузках и нормальном режиме сна.
5. Снижение аппетита.
6. Головные боли.

Помимо перечисленных основных симптомов ранней стадии у взрослого также могут возникать другие признаки: тахикардия, увеличение лимфоузлов, печени, хрипы и свисты в легких.

Позднее к кашлю присоединяется мокрота, иногда с кровью.

Кто должен чаще осматриваться на туберкулез?

Существует несколько уязвимых групп граждан и профессиональных категорий специалистов, которые в силу различных причин должны чаще обследоваться на туберкулез.

Два раза в год должны проходить осмотр:

• военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
• работники родильных домов (отделений);
• лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;
• лица, снятые с диспансерного учета в туберкулезном учреждении или подразделении в связи с выздоровлением в течение первых 3-х лет после снятия с учета;
• лица, перенесшие туберкулез и вылечившиеся от него самостоятельно, но имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента выявления остаточных изменений;
• ВИЧ-инфицированные;
• лица, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
• лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений в течение первых 2-х лет после освобождения;
• подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Один раз в год должны проходить обязательный осмотр на туберкулез:

• больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарным диабетом;
• лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
• лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом: без определенного места жительства, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
• работники учреждений для детей и подростков: социального обслуживания, лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных.

Необходимо отметить, что кроме вышеуказанных групп, обязанных проходить осмотр на туберкулез один раз в год, профилактическим осмотрам на туберкулез не реже 1 раза в год подлежит и прочее население, проживающее на территории республики независимо от рода деятельности и места работы. Такая необходимость была введена постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Саха (Якутия) от 24.07.2012 года № 5 в связи с тем, что в Республике Саха (Якутия) отмечается напряженная эпидситуация по туберкулезу, и необходимо усилить профилактическую работу среди населения в целях активного своевременного выявления туберкулеза среди населения, тем самым предупредив дальнейшее распространение туберкулеза среди жителей республики.

Кроме того, в индивидуальном (внеочередном) порядке осматриваются:

• лица, обратившиеся за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
• лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
• граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
• лица, у которых диагноз «ВИЧ-инфекция» установлен впервые.

Меры профилактики

Активная профилактика туберкулеза в России проводится на государственном уровне. С согласия родителей в первые несколько суток после рождения каждому ребенку в родильном доме делают прививку вакциной БЦЖ. Она содержит ослабленный штамм коровьей туберкулёзной палочки, который не вызывает инфицирования, но достаточно активен, чтобы вызвать иммунный ответ.

К активной профилактике относятся:

Для детей
– ежегодная проба Манту;

для взрослых
– флюорография не реже, чем 1 раз в 2 года.

Пассивными профилактическими мерами считаются те, что направлены на укрепление иммунитета:

• Прием поливитаминов;
• правильное питание;
• здоровый образ жизни;
• занятия спортом;
• закаливание;
• частое проветривание закрытых помещений.

Основные методы диагностики туберкулеза у детей

Рентгенография легких

Рентгенография легких — один из основных методов диагностики туберкулеза. Она показывает изменения в легочной ткани, такие как компактность, уплотнение и туберкулезные очаги.

Наиболее часто используется рентгенография в двух направлениях — фронтальном и боковом, чтобы получить максимально точную картину изменений легочной ткани.

Анализ мокроты

Туберкулезная бактерия может быть обнаружена в мокроте ребенка. Обычно, дети с туберкулезом выкашливают мокроту, которая затем отправляется на анализ в медицинскую лабораторию.

Анализ мокроты может занять несколько дней, однако, он является одним из наиболее точных методов диагностики туберкулеза у детей.

Манту-тест

Манту-тест (также называемый туберкулиновой реакцией) является методом, используемым для обнаружения кожной реакции на внесение в организм детей туберкулина (вещество, содержащее убитые туберкулезные бактерии).

Учитывая, что манту-тест может давать ложноположительный или ложноотрицательный результат, он обычно используется вместе с другими методами диагностики.

Диагностика

Детям в первую очередь проводятся анализы крови и мочи, а также туберкулиновые пробы. При выявлении виража или в спорных случаях пациента направляют к фтизиатру. Первоначально выполняется так называемый скрининг. Он подразумевает проведение пробы Манту и диаскинтеста. Последний отличается высокой чувствительностью и позволяет дифференцировать скрытую и активную формы туберкулеза. Иногда их заменяют специфичными анализами крови – квантиферон-тестом и T-spot. У подростков данные исследования неинформативны.

Также одним из часто выполняемых исследований для пациентов с подозрением на туберкулезную инфекцию является рентген легких. Он сопряжен с меньшей лучевой нагрузкой, чем флюорография, и отличается большей точностью, а потому является предпочтительнее. Рентгеновские снимки позволяют установить наличие локальных форм туберкулеза. При первых стадиях инфицирования или хронической туберкулезной интоксикации в легких и других тканях еще отсутствуют изменения.

С целью выявления бактериовыделения проводится анализ мокроты, реже смывов с бронхов на предмет присутствия микобактерий туберкулеза. Исследование повторяют не менее 3 раз для исключения ложноотрицательных результатов.

При необходимости дополнительно могут назначаться другие, более сложные диагностические процедуры. В частности иногда показано выполнение бронхоскопии. Она подразумевает введение гибкой тонкой трубки с камерой через естественные пути внутрь бронхов. Это позволяет получить смывы с бронхов, обнаружить патологические изменения в их стенках, деформации увеличенными лимфатическими узлами.

Основные препараты для лечения туберкулеза у детей

Изониазид

Изониазид – это антибактериальный препарат, используемый для лечения и профилактики туберкулеза. Он оказывает бактерицидное действие на стрептококки и микобактерии, вспомогает в борьбе с туберкулезным процессом и предотвращает появление новых очагов заболевания. Прием изониазида требуется в длительном режиме, и поэтому требуется строгое соблюдение рекомендаций специалистов и дисциплинарный подход ребенка и его родителей.

Рифампицин

Рифампицин – это антибактериальный препарат, рекомендованный для лечения тяжелых форм туберкулеза у детей. Он воздействует на микробов, которые были устойчивы к другим препаратам и способен быстро справляться с заболеванием

Обратите внимание, что Рифампицин вызывает побочные эффекты, такие как диарея, нарушения пищеварительной системы, аллергические реакции, поэтому его назначение должно осуществляться только специалистом

Пиразинамид

Пиразинамид — это антибактериальный препарат, который сочетается с изониазидом и рифампицином для образования трехкомпонентной противотуберкулезной терапии у детей. Этот препарат поможет устранить остаточный фокус заболевания и предотвратить рецидив в будущем.

Этамбутол

Этамбутол — это противотуберкулезный препарат, который часто используется для лечения детей. Он является антибиотиком, обладает бактериостатическим действием, т.е. он замедляет рост бактерий. Зачастую его назначают в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами.

Стрептомицин

Стрептомицин — это противотуберкулезный препарат, обладающий бактерицидным действием. Он выполняет роль первой линии терапии у детей в случае, если микобактерии туберкулеза устойчивы к изониазиду и рифампицину в первую очередь. Стрептомицин часто сочетают с другими противотуберкулезными препаратами.

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия настоятельно рекомендуется детям, больным туберкулезом. Лечение заболевания включает многокомпонентную противотуберкулезную терапию (ПТТ), которая включает в себя несколько препаратов, которые назначаются в зависимости от возраста детей, стадии заболевания и других факторов. При лечении туберкулеза должно также присутствовать комплексное лечение, поддерживающая терапия, питательная диета и лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение

Химиотерапия, антибиотики

Применяются бактерицидные и бактериостатические препараты, которые позволяют достичь полного восстановления

При этом важно правильное сочетание препаратов с учетом устойчивости некоторых бактерий к терапии данного вида. Сначала лечение направлено на подавление роста бактерий и исключение их устойчивости к медикаментам

Затем устраняется остаточная инфекция в клетках. Длительность терапии – 6-12 месяцев.

Хирургия

В качестве радикальной методики практикуется резекция легких. Операция проводится при стенозах бронхов, фиброзно-кавернозном поражении, эмпиеме плевры, абсцессах в легких, туберкулемах, склонных к прогрессированию и др. Кроме этого, применяют декортикацию, то есть удаление фиброзных слоев, и кавернотомию – очищение вскрытой каверны.

DOTS

Система терапии, состоящая из нескольких уровней: бактериоскопическое исследование, химиотерапия, противотуберкулезное лечение.

1. Н.М. Корецкая. Туберкулез у детей и подростков в современных условиях // Сибирское медицинское обозрение, 2010.
2. А.В. Мордык, Е.А. Цыганкова, Л.В. Пузырёва, А.А. Турица. Туберкулез у детей Российской Федерации на современном этапе // Педиатрическая фармакология, 2014, т.11, №3, с.27-30.
3. В.Н. Кривохиж. Современные методы раннего выявления туберкулеза среди детей и подростков // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути решения, 2013, с.570-585.

Длительность лечения туберкулеза у детей

Туберкулез — опасное инфекционное заболевание легких, которое может поразить и другие органы дыхательной системы. У детей заболевание протекает более быстро и непредсказуемо, поэтому лечение требуется проводить только под наблюдением врача.

Средняя длительность лечения туберкулеза у детей составляет от 6 месяцев до года. Кроме того, лечение должно быть регулярным и продолжительным, оно зависит от тяжести заболевания и пройденных этапов лечения.

Прежде всего, при выявлении туберкулеза у ребенка назначается комплексная терапия, включающая в себя антибиотикотерапию, иммунотерапию, физио- и лечебную гимнастику, диету и другие мероприятия.

Во время лечения необходимо постоянно следить за динамикой заболевания, проходить регулярное медицинское наблюдение и строго соблюдать приписанный лечебный курс. В случае отсутствия улучшений или обострения состояния необходимо немедленно обратиться к врачу.

Важно помнить: чем раньше выявлен и начат лечение туберкулез у ребенка, тем больше шансов на полное выздоровление