ВВЕДЕНИЕ
Острый аппендицит (ОА) — одно из самых широко распространенных острых хирургических заболеваний брюшной полости. В настоящее время, по данным различных авторов, частота встречаемости составляет 22,8 на 10 000 населения . Отчет главного хирурга Минздрава России А. Ш. Ревишвили показал, что в РФ за 2020 г. пролечено 148 763 пациента с диагнозом «Острый аппендицит». Хирургическая активность за 2020 г. составила 98,1 %, летальность — 0,17 % .
Быстрое развитие лучевых методов диагностики с высокой степенью разрешения (КТ, УЗИ) и оснащение ими современных стационаров позволило значительно улучшить диагностику ОА. Общепризнанным является мнение, что лапароскопия — это наиболее эффективный метод дифференциальной диагностики ОА. Принципиальным фактом является возможность перехода от диагностического этапа к лечебному, т. е. выполнению устранения заболевания, в том числе при выявлении другой патологии, требующей хирургической коррекции . Благодаря этому статистические данные последних лет свидетельствуют о снижении числа аппендэктомий при отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке, подтвержденных гистологически. Казалось бы, должны уменьшаться и показатели осложненных форм, количество осложнений и цифры летальности . Однако процент осложнений ОА и летальности, которая наиболее часто сопровождает деструктивные формы ОА с перитонитом, не может вполне удовлетворять клиницистов. Ежегодно в мире от ОА и его осложнений умирает от 50 до 70 тыс. человек .
Практически все вопросы по оказанию медицинской помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости унифицированы в Национальных клинических рекомендациях (НКР), в частности по острому аппендициту, и международных рекомендациях различных хирургических сообществ — Всемирного сообщества по неотложной хирургии (WSES), Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (EAES) . Наибольшие дискуссии во время обсуждения НКР были вызваны как раз определением тактических подходов к возможным сложным клиническим ситуациям, возникающим при ОА, в том числе какнужно действовать при аппендикулярном перитоните — как оперировать: открыто или лапароскопически? На сегодня убедительно доказано, что лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) уменьшает сроки госпитализации пациентов, количество осложнений (включая внутрибрюшинные абсцессы и кишечную непроходимость) . ЛА более безопасна по сравнению с открытой АЭ, особенно при лечении пациентов с ожирением, сопутствующими заболеваниями и пожилых .
Диагностика
Диагноз подтверждается на основании анамнестических сведений и результатов объективного исследования. Общелабораторное и инструментальное обследования пациента для верификации диагноза имеют дополнительное значение.
Дополнительные инструментальные методы для диагностики перитонита применяются при сомнительной клинической симптоматике. Наиболее информативным методом считается диагностическая лапароскопия, не исключается применение лапароцентеза с применением «шарящего катетера» или диагностической лапаротомии.
Дифференциальная диагностика
Перитонит далеко не всегда протекает с классической симптоматикой, многие заболевания грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства могут развиваться с проявлением псевдоабдоминального синдрома – симптомокомплекса, имеющего сходство с перитонитом.
Перитонит приходится дифференцировать с атипичными формами инфаркта миокарда, пневмонией, плевритом, тромбозом мезентериальных сосудов, острыми урологическими заболеваниями, заболеваниями и повреждением центральной и периферической нервной системы (менингит, энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние), некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями, геморрагическими диатезами, дисменорей.
Исключить псевдоабдоминальный синдром возможно при выявлении заболевания, которое могло его спровоцировать.
Клиника и диагностика
Клинически различают две формы первичного ампулярного пельвиоперитонита — токсическую и локальную. Для токсической формы характерно острое и бурное начало заболевания. Отмечается сильная боль в животе, обычно в нижних его отделах. Температура чаще всего повышается до 38 — 39°С. Рвота может быть многократной. Нередко присоединяется жидкий стул, который возникает при усилении перистальтики за счет выраженного воспалительного процесса в брюшной полости.
Наблюдается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный период, прошедший от начала заболевания, иногда всего 2 — 6 ч. Ребенок обычно бывает беспокоен, стонет, кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым налетом. При обследовании живота обнаруживаются все признаки выраженного перитонита: резкая болезненность и четкая ригидность во всех отделах передней брюшной стенки, но несколько большая ниже пупка и справа. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Отмечается также умеренный парез кишечника.
Во многих случаях удается обнаружить явления вульвовагинита со слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При исследовании периферической крови устанавливается высокий лейкоцитоз — до 20 · 10· 9 /л и выше. В последние годы в клиническом проявлении первичного ампулярного пельвиоперитонита произошли изменения, характеризующиеся преимущественным преобладанием локализованных (местных) форм. Токсическая форма заболевания наблюдается довольно редко (не более 5% случаев)
При локализованной форме первичного ампулярного пельвиоперитонита клиническая картина стерта, интоксикация не выражена, боль часто локализуется в нижних отделах живота или даже только в правой подвздошной области. При этом температура не достигает высоких цифр и чаще бывает в пределах 37,5 — 38°С. Однако более острое внезапное начало заболевания, наличие ОРВИ в момент осмотра или ОРВИ, перенесенная накануне, — все эти признаки заставляют заподозрить первичный ампулярный пельвиоперитонит.
Однако даже при типичном проявлении заболевания проводят оперативное вмешательство, так как хирург не может стопроцентно исключить диагноз острого аппендицита. Выполняют ненужную аппендэктомию, которая потенциально опасна возникновением серьезных послеоперационных осложнений, таких как спаечная кишечная непроходимость, прогрессирование воспалительного процесса и др.
Лапароскопия позволяет с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз, а в случаях первичного ампулярного пельвиоперитонита провести консервативную терапию в зависимости от степени выраженности процесса.
Причины развития заболевания
Врачи выделяют факторы, которые провоцируют развитие данного состояния у детей. Основные причины перитонита:
- обострение острого аппендицита;
- кровотечения в брюшной полости;
- кишечная непроходимость;
- глисты;
- воспалительные процессы во внутренних органах или в брюшной полости;
- пупочный сепсис;
- инфекции;
- разрывы в брюшной полости;
- травмы и ранения в области живота;
- наличие мекония в брюшине.
У детей очень сложно диагностировать аппендицит. Это заболевание чаще распространено среди взрослых. Но именно у детей чаще всего случается аппендикулярный перитонит после операции (аппендицит требует такого лечения). Симптоматика очень схожа с другими заболеваниями брюшины. И чем младше ребенок, тем сложнее поставить точный диагноз.
Аппендикулярный аппендицит проходит следующие стадии:
- Реактивный период. Продолжается около суток.
- Токсическая стадия – продолжительностью 72 часа.
- Терминальная стадия, появляются явные признаки заболевания, держится высокая температура.
На каждом этапе наблюдаются свои признаки и симптомы, чем раньше выявится заболевание, тем больше шансов избежать осложнений.
Реабилитация и профилактика
Предотвратить это серьезное заболевание можно, главное придерживаться здорового образа жизни, который подразумевает:
- правильное питание;
- соблюдение режима сна и бодрствования;
- соблюдение правил личной гигиены;
Также необходимо запомнить два важных правила:
- при первых подозрениях родителям нужно обратиться за профессиональной помощью;
- не заниматься самолечением, оно может привести к серьезным осложнениям и даже смерти малыша.
Залогом успеха в лечении данной болезни является своевременное хирургическое вмешательство. Прогноз на выздоровление в таких случаях положительный.
Лечение
Перитонит у детей любого возраста предполагает обязательное хирургическое вмешательство. Производится лапаротомия (разрезается брюшная стенка для доступа к внутренним органам), исследуется состояние брюшины. По возможности устраняется основная причина воспаления, брюшная полость тщательно промывается антибиотиком (раствором) или другими, более щадящими противобактериальными средствами. После того, как края раны сшиваются, в неё вставляется дренаж, который служит для санации брюшины антибиотиками. После операции лечение предполагает назначение:
- массивной инфузионной терапии;
- антибиотиков внутривенно;
- жаропонижающих препаратов;
- средств для устранения интоксикации и улучшения микроциркуляции крови;
- специальной диеты: врачи расскажут родителям, чем кормить ребенка при перитоните; обычно разрешаются куриный бульон, йогурты без добавок, пюре из овощей (кабачков, картофеля или тыквы), рисовый отвар, каши на воде, мёд, фрукты и ягоды с пониженной кислотностью.
До приезда скорой родители могут предпринять следующие меры для облегчения состояния малыша:
- жаропонижающие препараты на основе ибупрофена или парацетамола;
- протереть кожу спиртом для снижения температуры;
- сделать холодные компрессы на лоб, затылок, подмышечные впадины.
Без врачей с заболевшим ребёнком больше ничего делать нельзя. При правильной и своевременной операции, а также при соблюдении всех рекомендаций в постоперационный период здоровье ребёнка после перитонита полностью восстанавливается и не даёт знать о перенесённом заболевании.
Симптомы
Острая боль у детей возникает в очень редких случаях. Так как организм ребенка только формируется, симптомы перитонита у детей проявляются с общего ухудшения состояния. Следует отметить, что все характерные признаки заболевания выражаются не ярко.
Основные симптомы перитонита у детей, если он спровоцирован аппендицитом, травмой или инфекцией:
- плаксивость, тревожность ребенка;
- вялый внешний вид;
- плохой аппетит;
- бессонница;
- высокая температура тела;
- вздутие живота;
- диарея или запор;
- боль в животе;
- сухость кожи.
Для первичного перитонита характерно стремительное развитие болезни. Наблюдаются следующие признаки:
- высокая температура тела;
- боль в нижней части живота;
- рвота;
- диарея;
- бледная и сухая кожа;
- блестящие глаза;
- белый налет на языке;
- жажда.
При локализованной форме перитонита у детей, симптомы менее яркие, но проявляются следующим образом:
- неприятные ощущения в правой части живота;
- температура тела не выше 38 градусов;
- стремительно развивающиеся симптомы ОРВИ.
Родители должны обратить внимание, что симптомы заболевания у детей существенно отличаются от симптомов у взрослых людей. На начальной стадии признаки заболевания могут вообще не наблюдаться
Но, тем не менее, перитонит развивается дальше и может перейти в гнойную форму, потому что очаг воспаления стремительно увеличивается.
Взрослым необходимо обязательно обратить внимание на следующие тревожные симптомы, и незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Бейте тревогу, если у ребенка:
- рвота и тошнота;
- температура тела выше 38 градусов;
- резкая боль в правой части живота;
- общее состояние быстро ухудшается;
- нарушение работы кишечника;
- болезненное и частое мочеиспускание;
- потеря аппетита;
- сильно напряженные мышцы живота.
На ранней стадии симптомы иногда исчезают и наступает временное улучшение самочувствия (ложное), но при этом температура тела остается высокой. Ребенок чувствует себя лучше, но затем, состояние резко ухудшается, симптомы начинают проявляться с новой силой. В период ложного улучшения нельзя прекращать лечение, так как причины, спровоцировавшие перитонит, не устранены до конца.
На поздних стадиях заболевания наблюдаются следующие симптомы перитонита у детей:
- глаза постоянно слезятся и блестят;
- кожа становится серого оттенка;
- отсутствие испражнения кишечника в течении нескольких дней;
- учащенный пульс;
- сильные пульсирующие боли в животе.
Этиология
Бактериальный перитонит может быть спровоцирован неспецифической микрофлорой желудочно-кишечного тракта, из которой наиболее часто встречаются грамположительные кокки (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus), различные грамотрицательные факультативные анаэробные палочки, принадлежащие к семейству Enterobacteriaceae, грамотрицательные аэробные палочки и кокки (Pseudomonas, Acinetobacter), грамположительные облигатные анаэробы (Peptostreptococcus, Peptococcus), грамотрицательные облигатные анаэробы (Bacteroides, Fusobacterium), эндоспорообразующие грамположительные облигатные анаэробы (Clostridium).
Специфическая микрофлора, которая в здоровом состоянии не выявляется в желудочно-кишечном тракте, также может стать причиной развития перитонита (Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis).
Асептический (токсико-химический) перитонит развивается в случаях контактирования брюшины с агрессивными агентами неинфекционного происхождения (кровь, содержимое желудочно-кишечного тракта, панкреатический и желудочный соки, желчь, моча), при асептической деструкции внутренних органов.
Особенные формы перитонита развиваются при опухолевых новообразованиях в брюшной полости, глистной инвазии, системных заболеваниях с поражением соединительной ткани.
Гранулематозный перитонит возникает после оперативных вмешательств в брюшной полости (высыхание брюшины во время проведения операции, как следствие воздействия перевязочного или шовного материала).
Наиболее часто перитонит возникает как осложнение:
- деструктивных форм аппендицита – 30–65%,
- прободной язвы или флегмоны желудка, двенадцатиперстной кишки – 7–14%,
- заболеваний желчного пузыря (различные формы холецистита, желчный перитонит без деструкции желчного пузыря) – 10–12%,
- воспалительных заболеваний женских половых органов (сальпингоофорит, пиосальпинкс, эндометрит, деструкция кист яичника, гонорея, туберкулез) – 3–12%,
- заболеваний кишечника (острая непроходимость кишечника, ущемление грыжи, тромбоз мезентериальных сосудов, перфорация язв при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, дивертикулите) – 3–5 %,
- заболеваний поджелудочной железы (панкреатит, панкреонекроз) – 1%,
- оперативных вмешательств, послеоперационные перитониты развиваются до 1% случаев.
Относительно нечасто развиваются перитониты при абсцессах печени и селезенки, нагноении хилезного асцита, вскрытии в брюшную полость паранефрита, плеврите, некоторых урологических заболеваниях.
В случаях, когда достоверно выявить этиологический фактор перитонита не представляется возможным, его квалифицируют как криптогенный.
Патогенез
Предрасполагающими факторами развития распространенного перитонита являются повреждения серозного покрова патогенными микроорганизмами, агрессивной средой желудочно-кишечного содержимого, желчного пузыря, панкреатического сока.
К производящим факторам относят деструктивные процессы в органах брюшной полости различной этиологии, ишемические изменения этих органов, внутрибрюшной гнойно-воспалительный процесс.
Появление и размножение микроорганизмов в брюшной полости приводит к возбуждению интрарецепторов, появлению болевого синдрома, повышению тонуса симпатической нервной системы. Повышается транссудация жидкости в брюшную полость.
В условиях патологического процесса в брюшной полости активируются все участки брюшины, дренажная функция лимфатических путей снижается, что в конечном итоге приводит к скоплению жидкости в брюшной полости.
Спустя 6–8 часов экссудат в брюшной полости становится гнойным (преобладают нейтрофилы, выпадает фибрин). В этот же период времени восстанавливается дренажная функция лимфатических путей.
При высокой вирулентности микроорганизмов и/или массивности инфицирования происходит быстрое распространение воспалительного процесса в брюшной полости. Фибрин служит механическим барьером, препятствующим фагоцитозу микроорганизмов и защитой последних от действия антибиотиков.
Различают четыре аспекта развития перитонита: механизмы ограничения патологического процесса в брюшной полости, иммуногенез, патогенез висцеральной функции и эндотоксикоз.
Лечение
Главной задачей при лечении перитонита является незамедлительное выявление и устранение причины его возникновения.
После подтверждения диагноза оперативное лечение должно быть применено не позднее чем через 2–4 часа после госпитализации больного в хирургический стационар.
В случаях, когда исключить наличие перитонита не удается, оперативное лечение проводится в течение 6–8 часов.
Проведение оперативного лечения в первые часы развития перитонита дает положительный результат в 90% случаев, в течение первых суток – 50%, спустя 3 дня – всего лишь 10%.
Оперативное лечение не проводится в случае категорического отказа пациента от операции, агонального или предагонального состояния пациента. В подобных случаях проводится симптоматическое лечение, предусматривающее антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
Крайне важное значение в исходе лечения больных отводится максимально раннему (до оперативного лечения) назначению адекватной дозировки антибактериальных фармпрепаратов широкого спектра действия, чтобы добиться отграничения очага воспаления. Проводится медикаментозная профилактика образования стресс-язв, нутритивная поддержка (парентеральное или зондовое питание), иммунозаместительная терапия
Проводится медикаментозная профилактика образования стресс-язв, нутритивная поддержка (парентеральное или зондовое питание), иммунозаместительная терапия.
Симптомы и признаки
Первые симптомы перитонита у ребёнка — вовсе не резкая боль, как ошибочно полагают многие родители. Маленький организм ещё только формируется. В результате ухудшается сначала общее состояние, а симптомы воспаления могут быть выражены очень расплывчато. Если малыш был травмирован в области живота, перенёс недавно аппендицит или инфекцию, указанную выше в причинах вторичного перитонита, нужно предельно внимательно следить за его состоянием. К симптомам заболевания относятся:
- явное ухудшение общего состояния ребёнка;
- беспокойство, нервозность, капризы, раздражительность, беспричинный плач;
- отсутствие аппетита;
- плохой сон (не засыпает совсем или же постоянно просыпается и плачет);
- температура может подняться до 38°C;
- рвота;
- долгое отсутствие стула или, наоборот, диарея;
- боли в области живота, но не локализованные в каком-то одном месте;
- живот напряжён, если до него попытаться дотронуться, малыш забеспокоится и заплачет;
- кожа становится сухой, приобретает явный землистый оттенок.
Во многом дальнейшее здоровье ребёнка после перитонита будет зависеть от того, насколько своевременно родители заметили заболевание и оказали первую медицинскую помощь. Детей с такими признаками необходимо как можно быстрее показать врачу. Для этого вызывается «скорая». Хирург проведёт пальпацию живота, оценит общее состояние маленького пациента. В таких случаях в обязательном порядке делаются анализы крови и мочи, проводятся рентгенологическое и ультразвуковое обследования органов в брюшной полости. Если врач диагностирует перитонит, ребёнка немедленно госпитализируют и назначают операцию.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ современной литературы и собственного клинического опыта в РБ . Данный анализ позволяет утверждать, что в отсутствие противопоказаний диагностическая лапароскопия должна выполняться первичным этапом при подозрении на острую абдоминальную патологию. Рандомизированные исследования и проведенные метаанализы свидетельствуют об эффективности и безопасности использования видеоэндоскопических технологий в хирургии ОА . Считается, что разлитой перитонит как осложнение острого аппендицита является противопоказанием к мини-инвазивным методам оперативного лечения и может служить основанием не только для конверсии, но и для исходно открытых вмешательств, частота которых составляет менее 68,5 %. Выявленные показания к применению ЛА сильно отличаются в регионах РФ. Собственно, это нашло отражение в дискуссиях по пересмотру НКР . Связано это исключительно с особенностями материально-технического оснащения больниц и квалификацией хирургов. Согласно докладу главного хирурга МЗ Республики Башкортостан, в РБ в 2021 г. выполнено 5415 аппендэктомий, при этом даже в различных хирургических отделениях больниц г. Уфы процент выполнения ЛА существенно разнится (от 40,71 до 97,6 %).
Подведем итоги
Перитонитом, в медицине, называют воспаление брюшной области. Причем это заболевание у детей имеет ряд отличительных особенностей. Органы и системы у них продолжают формироваться, поэтому симптоматика выражена не так отчетливо. Следует внимательно наблюдать за ребенком и при первых же симптомах показать его хирургу. Промедление при этом заболевании может стоить ребенку жизни. Риск летального исхода при перитоните у детей составляет 50-90 % от всех случаев.
Родителям следует делать все, чтобы не допустить развитие перитонита у детей. Необходимо своевременно лечить заболевания внутренних органов и инфекции, которые могут спровоцировать развитие перитонита. Даже незначительное заболевание или простое расстройство ЖКТ, может обернуться серьезными последствиями. Чтобы избежать этого страшного заболевания, необходимо стараться всей семьей вести правильный образ жизни, организовать ребенку правильное питание, следить за тем, чтобы у него был полноценный отдых. Родители несут все ответственность за жизнь и здоровье своих детей. Только правильная организация жизни ребенка может минимизировать риск развития опасных заболеваний.
Перитонит — воспаление брюшины, которая является разновидностью соединительной ткани, состоящей из двух листков. Первым выстланы стены брюшной полости, вторым — её внутренние органы. Заболевание угрожает жизни ребёнка, поэтому требует срочной медицинской помощи. Прогноз из-за неадекватного или несвоевременного лечения очень неблагоприятен.
Перитонит у детейотличается рядом особенностей, так как у них органы и системы до конца ещё не сформированы. Чаще всего заболевание является осложнением после аппендицита, реже причинами детского перитонита могут стать другие факторы.