Международный эндокринологический журнал 8 (32) 2010

Причины

Факторы риска

Мать

Факторы риска у матери, повышающие риск развития гипогликемии вскоре после рождения, включают:

• Диабет 1 типа
• Гестационный сахарный диабет (преходящий)
• Интранатальное введение глюкозы (транзиторное)
• Гестационная гипертензия
• Преэклампсия
• Введение тербуталина (транзиторное)
• Задержка внутриутробного развития (транзиторная)
• Перинатальный стресс или асфиксия (преходящая)

Детка

Младенцы с повышенным риском развития гипогликемии вскоре после рождения:

• гипотермия (преходящая)
• полицитемия (транзиторная)
• гиперинсулинизм (рецидивирующий)
• IEM (повторяющиеся)
• Синдром Беквита-Видмана (рецидивирующий)
• незидиобластоз (рецидивирующий)
• Резус-изоиммунизация (рецидивирующая)
• Определенные эндокринные расстройства (рецидивирующие)
• водянка плода
• Недоношенность (транзиторная)
• врожденные пороки развития
• маленький для гестационного возраста (преходящий)
• Большой для гестационного возраста (преходящий)

Гиперинсулинизм

Наиболее частой причиной неонатальной гипогликемии является гиперинсулинизм. Гиперинсулинизм также называют стойкой гиперинсулемической гипогликемией младенчества (PHHI). Это очень часто наблюдается у новорожденных, рожденных от матерей с диабетом. Врожденный гиперинсулинизм коррелирует с нарушением регуляции бета-клеток в поджелудочной железе. Изолированная островковая аденома, являющаяся очаговым заболеванием, часто является причиной врожденного гиперинсулитизма. Лекарственно-индуцированный гиперинсулизим коррелирует с введением инсулина или использованием гипогликемических препаратов. В критических случаях используется препарат под названием диазоксид, чтобы остановить любую секрецию инсулина.

Ограниченные запасы гликогена

Ограниченное хранение гликогена наблюдается у недоношенных новорожденных или новорожденных с задержкой внутриутробного развития.

Повышенное потребление глюкозы

Основные причины повышенного потребления глюкозы у новорожденных включают гипертермию, полицитемию, сепсис и дефицит гормона роста.

Снижение глюконеогенеза

Двумя основными проблемами, вызывающими снижение глюконогенеза, являются врожденные нарушения метаболизма и надпочечниковая недостаточность.

Наиболее частыми причинами истощения запасов гликогена являются голодание и асфиксия-перинатальный стресс.

Причины развития гипогликемического состояния

Людям с диабетом необходимо придерживаться всех правил поведения в рамках их заболевания, а именно:

• соблюдать диету, режим питания;
• принимать соответствующие типу диабета синтетические средства или вводить подкожно инсулин;
• контролировать сахар.

Игнорирование этих рекомендаций может стать причиной развития опасных для пациента последствий, включая и гипогликемию.

Факторы, провоцирующие гипогликемическое состояние:

1. Избыток в организме инсулина. Чаще всего это происходит у пациентов с инсулинозависимым диабетом при введении неправильной дозы препарата.
2. Большие интервалы между перекусами, или отсутствие необходимых организму приемов пищи из-за специфики работы, пребывания в общественных местах. В этом случае человек может как неумышленно проигнорировать первые признаки гипогликемии, так и постесняться в окружающей обстановке перекусить, совершив серьезную ошибку.
3. Употребление алкогольной продукции. После распития горячительных напитков уровень глюкозы через некоторое время может резко снизиться, если прием спиртного не сопровождался перекусом, включающим достаточное количество углеводов.
4. Не учитывалась физическая нагрузка. Любая тренировка сопровождается усиленным потреблением мышечной ткани глюкозы, поэтому отсутствие перекусов перед занятиями или после них приводит к падению значения сахара.
5. Прием некоторых лекарственных средств, способных нарушить чувствительность к проявлениям гипогликемии.
6. Наличие тяжелой степени диабетической полинейропатии, в результате которой поражаются нервные клетки, теряется чувствительность к гипогликемии. Человеку приходится чаще проверять сахар глюкометром во избежание резкого его снижения.
7. Недостаточный питьевой режим. В таком случае организм начинает усиленно расходовать запасы глюкозы, вызывая понижение в крови ее показателя.

Причины и механизм развития гипогликемии

Возникновение гипогликемического состояния специалисты связывают с рядом причин, например, со сбоем в проведении терапии, нормализующей уровень сахара, с особенностями питания, а также с увеличением мышечных нагрузок.

Гипогликемия, связанная с терапией, нормализующей уровень глюкозы, может возникать в следующих ситуациях.

Передозировка инсулина и медикаментов, снижающих уровень глюкозы в крови. Это может произойти как в результате ошибки врача, если им подобрана завышенная доза препаратов, либо по причине ошибки пациента, которая может заключаться в неправильном наборе дозы инсулина, самостоятельном увеличении дозы сахароснижающих препаратов, отсутствии контроля за уровнем глюкозы или неисправностью глюкометра. Возможен также случай намеренной передозировки препаратов, понижающих уровень сахара со стороны больного с целью суицида или манипулирования окружающими.

Нарушение в ходе сахароснижающей терапии может возникать и при изменении фармакокинетических свойств инсулина и других препаратов, снижающих уровень глюкозы, которые могут развиться из-за замедления их выведения из организма при наличии почечной или печеночной недостаточности, а также выработки антител к инсулину, и в результате нарушения техники введения инсулина (неверный выбор места инъекции и глубины введения, воздействие высокой температуры).

Повышение чувствительности к инсулину в результате длительных физических нагрузок и в раннем послеродовом периоде также приводит к сбою в применении препаратов, понижающих уровень сахара и развитию гипогликемии.

Гипогликемия развивается и при погрешностях в рационе и режиме питания. Возникновение гипогликемического состояния может быть связано и с пропусками в приеме пищи, и с недостаточным количеством углеводов в рационе, в которых человек особенно нуждается при физических нагрузках. Употребление алкогольных напитков, голодание, намеренное снижение массы тела может также стать причиной развития гипогликемии.

У пациентов с автономной нейропатией развитие гипогликемии связано с замедлением перемещения пищи из желудка в кишечник, с последующей её переработкой.

У больных с перенесенной резекцией желудка наблюдается алиментарная форма гипогликемии, возникающая в результате ускоренного всасывания глюкозы, что приводит к стимуляции выработки гормона инсулина, большое количество которого ведет к быстрой переработке глюкозы и снижению уровня сахара в крови. Алиментарная гипогликемия может развиться и без видимых причин, в этом случае её называют идиопатической алиментарной гипогликемией.

Провоцировать развитие гипогликемического состояния могут новообразования островковых клеток поджелудочной железы — инсулиномы, продуцирующие в большом количестве гормон инсулин.

Поддержание баланса глюкозы в организме человека достигается за счет таких механизмов, как гликогенолиз и глюконеогенез, а также благодаря торможению утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями. Активация этих процессов происходит за счет гормонов — глюкагона, катехоламинов, кортизола, гормона роста — которые являются антагонистами инсулина.

Их выработка усиливается при понижении концентрации глюкозы в крови до 3,8 ммоль/л. Если уровень глюкозы снижается до 2,7 ммоль/л, у пациента отмечают появление симптомов недостаточного её поступления в головной мозг.

У пациентов, в анамнезе которых длительность сахарного диабета небольшая, система контр регуляции функционируют наподобие таковой у здоровых людей, однако при длительном течении заболевания отмечается нарушение её функционирования, проявляющееся поначалу снижением выработки глюкагона, а потом — адреналина. Подобные сдвиги резко увеличивают риск развития тяжелого гипогликемического состояния.

Гипогликемия и сердечно-сосудистый риск

Многие рандомизированные исследования и мета-анализы продемонстрировали положительное влияние интенсивного метаболического контроля диабета на снижение риска микроангиопатии. Однако снижение риска возникновения макроангиопатических осложнений у пациентов с интенсивным лечением не столь очевидно, в основном из-за более высокой частоты гипогликемии. 

В исследованиях ACCORD и ADVANCE более высокая частота сердечно-сосудистых событий была отмечена в группе пациентов, которых интенсивно лечили. Более поздние анализы показали прямую связь между гипогликемией и более высокой частотой сердечно-сосудистых приступов, также в группе пациентов, получавших традиционное лечение. 

• Исследование ADVANCE, в котором участвовало 11140 пациентов с диабетом 2 типа, показало на 14% меньше микроангиопатических осложнений в группе интенсивного лечения по сравнению с обычными пациентами. Однако интенсификация лечения была связана с вдвое более частыми эпизодами тяжелой гипогликемии, что привело к трехкратному увеличению числа случаев смерти от сердечно-сосудистых причин. 
• Исследование ACCORD охватывало 10251 пациента с диабетом типа 2. В связи с более высокой на 22% частотой случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в группе интенсивной терапии исследование не было продолжено. Было показано, что более высокая смертность у этих пациентов коррелировала с более высокой частотой эпизодов гипогликемии. 

С патофизиологической точки зрения, гипогликемия:

• оказывает многоплановое негативное влияние на сердечно-сосудистую систему через активацию симпатической системы и выброс катехоламинов;
• вызывает тахикардию;
• стимулирует повышение систолического артериального давления;
• запускает систему свертывания путем активации тромбоцитов;
• увеличивает количество факторов свертывания крови (VII и vWF). 

Повышение артериального давления

Во время гипогликемии активируются воспалительные процессы путем увеличения концентрации СРБ, TNF-α, IL-6, IL-8. Все эти изменения могут привести к повреждению эндотелия. В дополнение к отрицательному влиянию на эндотелий, гипогликемия также оказывает проаритмический эффект, выражающийся на электрокардиограмме в удлинении интервала QT, сокращении интервала PR, а также изменениях, свидетельствующих о ишемии — депрессии сегмента ST, выравнивании зубца T. 

Учитывая, что у пациентов с длительным диабетом сосуды являются более атеросклеротическими, чем у здоровых людей, результаты исследований ACCORD и ADVANCE — патофизиологически обоснованы. 

Многие авторы поднимают вопрос о связи между внезапной сердечной смертью и тяжелой гипогликемией. В исследовании EURODIAB, у людей с диабетом 1 типа была продемонстрирована связь между эпизодами тяжелой гипогликемии и пролонгацией QTc (9). Независимо от возникновения гипогликемии, достижение целей нормализации артериального давления, липидного профиля и поддержание здоровой массы тела снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у всех пациентов с диабетом.

Лечение в условиях стационара

Неотложная помощь пациенту, находящемуся без сознания или в коме, заключается в проведении медикаментозной терапии в условиях стационара по следующей схеме:

1. Внутривенно вводится раствор глюкозы (40%) в объеме 40-60 мл совместно с препаратом Глюкагон. Если уровень глюкозы по-прежнему остается ниже нормы, то подключают капельницу с 5% раствором этого же препарата до прихода пациента в сознание.
2. Для восстановления дыхания и сердцебиения применяется инъекция Адреналина.
3. Для предотвращения отека головного мозга выполняется укол Магнезии.
4. При наступлении глубокой комы больному внутримышечно вводится 150 мг Гидрокортизона.

Если к человеку не возвращается сознание через 4 часа после принятых мер, это указывает на высокий шанс отека мозга, который способен привести не только к инвалидности, но и смерти.

Почему развивается гипогликемическая кома?

Основной механизм развития гипогликемии при сахарном диабете — это несоответствие количества сахара, поступающего извне с пищей или жидкостью, инсулину, помогающему его утилизировать клеткам. Особенно предрасположены к такому развитию событий те люди, у которых диагностирован тяжелый, плохо контролируемый, лабильный диабет с постоянно меняющейся чувствительностью тканей к инсулину, отчего даже корректно подобранная доза препарата может внезапно оказаться чрезмерной.

У диабетиков со стабильным течением патологии спровоцировать кому могут внешние причины — нерегулярность приема пищи, физические перегрузки, диарея или рвота, обострение других заболеваний, повышающее потребность в глюкозе (гепатит, почечная недостаточность, расстройства пищеварения, жировой гепатоз).

Избыточное поступление инсулина в ткани с последующей гипогликемией может быть вызвано:

1. Неадекватной дозировкой препарата, когда пациент выбрал не того объема шприц либо набрал в него слишком большое количество инсулина;
2. Введением инсулина в мышцу, а не подкожно;
3. Отсутствием приема пищи после введения инсулина короткого действия;
4. Злоупотреблением физической активностью без корректировки дозы дополнительным количеством инсулина, незапланированные спортивные тренировки;
5. Употреблением алкогольных напитков, которые вызывают тем большее снижение уровня глюкозы, чем большая доза алкоголя была принята, при этом симптоматика комы может развиться спустя даже несколько часов;
6. Наступлением беременности.

Случается, что пациент сознательно провоцирует гипогликемическую кому, а в психиатрической практике еще недавно было весьма распространено целенаправленное погружение пациента в гипогликемию для устранения острых психотических нарушений. При гипергликемии, когда сахара в крови слишком много, лечение инсулином может вызвать противоположный эффект — гипогликемическую кому из-за передозировки гормона.

Еще одной причиной резкой гипогликемии может стать прием сульфаниламидов, особенно, если они назначаются диабетикам пожилого возраста, страдающим патологией почек, печени, сердечной недостаточностью. Аспирин и его производные в сочетании с сульфаниламидами также повышают риск гипогликемической комы.

Риск гипогликемии резко возрастает при состояниях, требующих повышенного количества глюкозы в организме. Это может быть хирургическая операция, спортивные соревнования, решение взрослого, страдающего диабетом, повысить физическую активность за счет привычного многим бега или езды на велосипеде. Сильные волнения тоже требуют усиленного питания мозга. Все эти, казалось бы, обычные обстоятельства требуют повышенного внимания со стороны взрослых с нарушениями обмена глюкозы, а также родителей детей, страдающих патологией углеводного обмена.

Лактацидемическая

Лактацидемическая кома по-другому называется молочно-кислой и развивается раже остальных видов неотложных состояний при диабете. Лактацидемическая кома наиболее опасное острое состояние, летальность, при которой достигает 75%. Данное состояние может развиться на фоне провоцирующих состояний:

• Массивное кровотечение;
• Инфаркт миокарда;
• Генерализованный инфекционный процесс;
• Тяжёлая физическая нагрузка;
• Почечная или печёночная недостаточность.

Клиническая картина

Состояние больных быстро ухудшается, наблюдается отрицательная динамика. Начало обычно внезапное, с выраженным развитием симптомов. Диабетики отмечают:

• Выраженную мышечную боль и слабость;
• Сонливость или, наоборот, бессонницу;
• Сильную одышку;
• Боли в животе со рвотой.

При дальнейшем ухудшении состояния могут возникнуть судороги либо арефлексия, связанная с мышечным парезом. Данные симптомы возникают в результате поражения головного мозга из-за энергетического дефицита и нарушения ионного состава плазмы. Даже при правильном и своевременном лечении прогноз у пострадавшего от лактацидемической комы неблагоприятный.

• Неотложная помощь при гипергликемической коме
• Комы при сахарном диабете и неотложная помощь при них

Признаки и симптомы

То, как могут проявляться симптомы неонатальной гипогликемии, расплывчато или трудно отличить от других состояний. Симптомы можно спутать с:

• гипокальциемия
• Сепсис
• расстройства ЦНС
• Кардиореспираторные проблемы

Неонатальная гипогликемия также может протекать бессимптомно у некоторых новорожденных или может быть опасной для жизни.

Некоторые наблюдаемые симптомы (эти симптомы могут быть преходящими, но повторяющимися):

• Нервозность
• гипотермия
• раздражительность
• бледность
• тремор
• подергивание
• слабый или пронзительный крик
• вялость
• гипотония
• генерализованные судороги
• кома
• цианоз
• апноэ
• быстрое и нерегулярное дыхание
• потоотделение
• закатывание глаз
• отказ от корма
• голод

Классификация неонатальной гипогликемии и группы риска (причины)

Разновидность неонатальной гипогликемии	Возраст ребёнка	Заболевания или состояния, которые могут вызвать падение сахара ниже нормы
Ранняя	до 12 часа жизни	Младенцы с задержкой внутриутробного развития. Дети, мамы которых больны сахарным диабетом или перенесли гестационный диабет. Малыши с диагнозом гемолитическая неонатальная болезнь. Переохлаждение в первые часы после появления на свет. Перенесение родовой асфиксии.
Классическая транзиторная	с 12 до 48 часа жизни	Недоношенность. Маленькая масса тела. Задержка развития в утробе матери. Малыши с диагнозом Полицитемия. Близнецы, двойняшки, тройняшки.
Вторичная	вне зависимости от возраста	Младенцы, мамы которых незадолго до их рождения пили сахароснижающие таблетки, противодиабетические лекарства, салицилаты или глюкокортикостероиды. Дети с сепсисом. Кровоизлияние в надпочечниках. Переохлаждение. Патологии нервной системы. Резкий обрыв инфузии раствора глюкозы.
Персистирующая	с 8-х суток жизни	Синдром Барта. Гиперинсулинизм. Заболевания, вызывающие дефицит гормонов, печёночной глюкозы, синтеза аминокислот или вызывающие нарушение окисления жирных кислот.

Самым неблагоприятной разновидностью из всех выше перечисленных отклонений является последняя, поскольку она вызывается наследственными патологиями, нуждается в постоянном контроле и медикаментозном сопровождении.

Кроме этого, последние исследования показали, что падение сахара в крови у детей, в первые дни после рождения, может быть вызвано:

Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа

Присоединяйтесь к нашей группе Telegram и узнавай о новых тестах первым! Перейти в Telegram

• рождением предыдущего ребёнка с большой массой тела,
• гипертонией у женщины во время беременности, приёмом ею бета-блокаторов или других лекарств от давления,
• приёмом во время беременности тербуталина, ритодрина, пропранолола,
• наличием во время беременности у будущей мамы преддиабетического состояния – нарушения толерантности к глюкозе,
• лечением беременной от эпилептических припадков вальпроевой кислотой или фенитоином,
• приёмом беременной наркотических веществ,
• назначением новорожденному индометацина, гепарина, хинина, фторхинолонов, пентамидина или бета-блокаторов,
• наличием у малыша врождённых пороков сердца.

Есть лёгкую пищу и пить воду, в перерывах между родовыми схватками, не просто можно, а нужно

Важно. Больше чем у половины детей, во время появления на свет которых, мамам делалась инфузия глюкозного раствора (5%), наблюдалось значимое снижение сахара в плазме

ВОЗ рекомендует заменить эту инфузионную процедуру на принятие пищи во время родов. Это снизит риск развития патологического гипогликемического состояния у ребёнка более чем в 2 раза.

Лечение гипогликемии

• Болюсное введение 20% глюкозы из расчета 2-4 мл/кг со скоростью 1 мл/мин. его используют при тяжелой гипогликемии с судорожным синдромом
• При обычной гипогликемии используют введение 5% глюкозы со скоростью 6 мг/кг/мин до нормализации сахара в крови
• В тяжелых случаях, если имеет место выраженный гиперинсулинизм дозу можно увеличить до 15 мг/кг/мин
• Глюкокортикоиды 5 мг/кг 2 раза/сутки

Пример. Ребенок весит 2,5 кг. Скорость введения глюкозы 6 мг/кг/мин, т.е. 15 мг/мин. Это означает, что через линеомат он должен получать 0,3 мл 5% глюкозы в минуту.

Почему не форсируется введение больших доз глюкозы и концентрированных р-ров – это нецелесообразно из-за быстрого повышения осмолярности плазмы.

Гипогликемии у детей старшего возраста лучше систематизировать по 3 вариантам:

• Натощаковые.
• Постпрандиальные, т.е. после приема пищи
• Стимулированные.

Стимулированные гипогликемии обусловлены:

• Приемом больших доз алкоголя
• Приемом салицилатов
• Приемом сульфаниламидных препаратов
• Введением инсулина

Постпрандиальные гипогликемии.

Их появление обусловлено гиперинсулинизмом и требует консультации эндокринолога для исключения вариантов гиперинсулинизма.

Натощаковые гипогликемии.

Очень сложны вначале дифференциального диагноза, т.к. они могут быть обусловлены:

• гиперинсулинизмом вследствие гиперплазии или аденоматоза островкового аппарата поджелудочной железы;
• нарушением гликогенолиза, связанного с приобретенными болезнями печени;
• эндокринопатиями, при которых нарушается неоглюкогенез: церебрально-гипофизарный нанизм, приобретенный вторичный и первичный гипокортицизм.

Индекс массы тела

Увеличение массы тела – фактор риска желудочковой дисфункции, хронической сердечной недостаточности, инсульта, аритмии и сахарного диабета, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Индекс массы тела или ИМТ рассчитывается по формуле Адольфа Кетле. 

ИМТ = масса тела (кг) / рост (м). 

Если при подсчете результата: 

• ИМТ меньше 18,5, то у человека недостаточный вес; 
• ИМТ 18,5–24,99, то у человека нормальная масса тела; 
• ИМТ 25–29,99 – избыточная масса тела; 
• ИМТ больше 30 – ожирение.

Индекс массы тела по полу и возрастным группам

Независимо от возраста человек набирает вес, если количество потребляемых калорий превышает количество расходуемых калорий.

Снижение лишнего веса уменьшает: 

• артериальное давление; 
• уровень общего и холестерина низкой плотности в крови; 
• риск развития атеросклероза; 
• уровень сахара в крови;
• риск развития диабета 2 типа.

Избыточный вес можно уменьшить с помощью регулярных физических нагрузок;

• активной ходьбы;
• бега;
• скандинавской ходьбы;
• танцев;
• езды на велосипеде;
• плавания и других видов физической активности. 

Найдите свое любимое занятие – их так много! 

Вторая составляющая похудения – сбалансированное питание и отсутствие переедания. 

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СПОСОБНОСТЬ РАСПОЗНАВАТЬ ГИПОГЛИКЕМИЮ

Распознавание гипогликемии определяется физиологическими реакциями организма на снижение концентрации глюкозы в крови, а также способностью головного мозга надлежащим образом воспринимать и обрабатывать эти реакции. Традиционно симптомы гипогликемии делят на вегетативные, связанные с активацией автономной нервной системы и выбросом контринсулярных гормонов (прежде всего катехоламинов), и нейрогликопенические, обусловленные низким поступлением глюкозы в нейроны головного мозга. В принципе, для распознавания гипогликемии как таковой имеет значение наличие любого начального симптома (вегетативного, нейрогликопенического или неопределенного ощущения «плохого самочувствия»), который пациент соотносит с развивающейся гипогликемией, а не всего спектра симптомов. Вместе с тем для эффективного самостоятельного купирования гипогликемии наиболее важны вегетативные симптомы, поскольку тяжелая нейрогликопения может сделать невозможными эффективные действия по самостоятельному купированию гипогликемии пациентом .

На способность распознавать гипогликемию влияет как выраженность, так и скорость падения концентрации глюкозы, а также предшествующий уровень гликемии. У пациентов с длительной предшествующей гипергликемией симптомы гипогликемии могут появляться при снижении концентрации глюкозы до формально нормальных значений. Напротив, у ряда больных с жестким гликемическим контролем симптомы гипогликемии появляются при очень низких концентрациях глюкозы. Затрудняет распознавание гипогликемии перенесенная накануне гипогликемия или интенсивная физическая нагрузка .

Способность чувствовать и интерпретировать симптомы гипогликемии зависит не только от физиологических, но и от поведенческих, психологических и внешних факторов (табл. 1)

Фон настроения, способность концентрировать внимание, сонливость влияют на эффективность распознавания гипогликемии. Внешние обстоятельства могут способствовать или препятствовать распознаванию

Так, окружающие люди могут первыми обратить внимание больного на симптомы или признаки низкого уровня глюкозы. Избыточное потоотделение в жаркую погоду или дрожь в холодную могут вести к неправильной интерпретации симптомов. Прием неселективных бета-блокаторов, алкоголя, наркотиков, транквилизаторов и других психотропных препаратов может существенно ухудшить распознавание .

Таблица 1. Факторы, влияющие на способность распознавать гипогликемию

Физиологические	Поведенческие и психологические	Фармакологические
• Выраженность вегетативных симп томов • Выраженность нейрогликопении • Скорость снижения концентрации глюкозы в крови • Качество контроля гликемии в предшествующий период • Недавно перенесенная гипогликемия • Недавняя физическая нагрузка	• Предыдущий опыт гипогликемии • Принятие/отрицание проблемы гипогликемии • Стремление к жесткому поддержанию нормо гликемии • Терапевтическое обучение • Настроение • Концентрация внимания • Сонливость • Внешние отвлекающие факторы	• Бета-блокаторы (неселективные) • Наркотические и пси хотропные препараты • Алкоголь