Эко с пгд (предимплантационной генетической диагностикой)

Достоинства и недостатки процедуры

Достоинства ПГД:

• высокая чувствительность и достоверность;
• исследование качества эмбриона до его подсадки в маточную полость;
• широкий спектр генных патологий, которые выявляются;
• отбор генетически качественных эмбрионов;
• уменьшение вероятности невынашивания беременности (риск выкидыша у возрастных пар снижается со стандартных 36,5-44,5% до 12-16,7%);
• снижение до минимального риска рождения малыша с врождённой и наследуемыми патологиями;
• уменьшает риск многоплодности.

Еще одним достоинством процедуры можно назвать то, что ПГД не нарушает ЭКО протокола, все стадии которого осуществляются как обычно. Родилось уже достаточно много детей, которые не страдают семейными заболеваниями и могут не опасаться их развития в старшем возрасте, благодаря ПГД, что является неоспоримым свидетельством эффективности, надежности и необходимости диагностической технологии.

К недостаткам ПГД можно отнести только пусть мизерный, но все-таки присутствующий риск технической ошибки, а также высокую стоимость процедуры, ограничивающую её проведение для более широкого сегмента семейных пар.

Этапы проведения ПГД

На пятые сутки, когда начинается деление уже оплодотворённой яйцеклетки до бластомеров, один из них забирается для исследования. Манипуляция никоим образом не препятствует дальнейшему развитию эмбриона, так как абсолютно все клетки являются абсолютно одинаковыми на этой стадии развития. В некоторых случаях биопсийный забор проводится на третьи сутки.

Если какой-либо супруг является носителем моногенных патологий (мутация одного гена) или наблюдается перенос участка одной хромосомы на другую, перед вступлением пары в протокол ЭКО потребуется сделать анализ кариотипа и сходить к генетику. Во всех остальных случаях потребуется сдать кровь из вены обоим будущим родителям в день пункции фолликулов.

Подготовка и цикл ЭКО с ПГД ничем не отличается от стандартного цикла ЭКО:

• проводится стимуляция суперовуляции;
• осуществляется трансвагинальная пункция фолликулов;
• в эмбриологической лаборатории производится оплодотворение яйцеклеток;
• на 5-6 сутки эмбрионы транспортируются в матку.

Анализ должен быть выполнен в сжатые сроки, так как анализ бластомеров должен быть проведен за двое суток. В дальнейшем бластомер перестает развиваться вне женского организма. Намного больше возможностей у диагностики в цикле с криоконсервацией. В этом случае можно провести биопсию нескольких эмбрионов, их консервировать и выполнить максимум исследований. Подсадка нормального здорового эмбриона выполняется на следующий цикл.

ПРЕИМУЩЕСТВА предимплантационной диагностики:

• Выбор и перенос в матку только тех эмбрионов, которые не имеют хромосомных патологий
• Снижение риска рождения ребенка с определенными генетическими дефектами
• Снижение риска невынашивания (примерно в 2 раза)
• Снижение риска многоплодия (примерно в 2 раза)
• Увеличение шанса на успешную имплантацию (примерно на 10%)
• Увеличение шансов на благополучное рождение ребенка (примерно на 15-20%)
• РИСК при проведении предимплантационной диагностики:
• Риск случайного повреждения эмбриона (<1%)
• Ошибочная диагностика (до 10%)
• 3,5% вероятности того, что эмбрион с патологией будет диагностирован как нормальный
• 10% вероятности того, что здоровый эмбрион будет диагностирован как эмбрион с патологией
• Отмена переноса эмбрионов из-за того, что по результатам ПГД во всех эмбрионах будет обнаружена патология (до 20%)

ПГД проводится в ходе стандартного цикла экстракорпорального оплодотворения. При ПГД из эмбриона извлекают одну или две клетки, а затем проводят их генетический анализ методом FISH (fluorescent in situ hybridization) на анеуплоидии, транслокации и другие структурные патологии. Другой тип диагностики — полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая применяется для диагностики моногенных заболеваний. ПЦР проходит в два этапа:

1) биопсия эмбриона и фиксация бластомера;

2) генетическая диагностика.

Когда применятся ПГД диагностика при ЭКО

У пар, имеющих вышеперечисленные патологии или являющихся носителями таких генов, есть 2 пути выносить здорового ребенка: выявлять дефект плода во время беременности методом анализа околоплодных вод или на УЗИ во время скрининга или заранее делать диагностику, чтобы перенести в маточную полость заведомо здоровый эмбрион.

Показаниями для проведения процедуры является:

• наличие наследственных болезней у будущих родителей, их существующих детей и их родственников;
• наличие замершей беременности или больше 2 выкидышей в анамнезе;
• больше 2 неудавшихся попыток ЭКО;
• нарушения спермограммы;
• возраст будущей матери — больше 35, возраст мужчины — больше 39;
• вероятность резус-конфликта;
• предрасположенность к онкологическим болезням;
• HLA-типирование эмбриона при онко-гематологических патологиях.

Благодаря ПГД можно отобрать для подсадки в маточную полость только качественные эмбрионы без поломок, чем существенно снизить риск возникновения генных заболеваний.

Показания к проведению ПГД и цели исследования

Данный метод диагностики используют только при наличии особых медицинских показаний: кандидатами на ПГД становятся семейные пары, у которых значительно повышен риск передачи потомству серьезных генетических проблем.

Целями ПГД могут быть:

• снижение риска рождения ребенка с генетическими аномалиями у носителей генных заболеваний
• выявление эмбрионов с генетической предрасположенностью к тяжелым болезням
• «отсев» эмбрионов с аномалиями кариотипа
• выявление причин отсутствия имплантации в предыдущих попытках ЭКО
• проведение НLA-типирования для подбора будущего ребенка в качестве донора больному брату или сестре
• определение пола для предотвращения дальнейшей передачи заболеваний, сцепленных с полом
• определение резус-принадлежности для исключения развития у ребенка гемолитической болезни

При этом основными показаниями к проведению ПГД являются:

• возраст родителей (матери — старше 35, отца — старше 40 лет)
• носительство генетических и хромосомных патологий в половых клетках
• серьезные нарушения сперматогенеза (олигозооспермия, азооспермия, олигоастенотератозооспермия)
• наличие двух и более неудачных попыток ЭКО
• привычное невынашивание беременности (более двух самопроизвольных выкидышей)
• смерть детей от предыдущих беременностей в результате резус-конфликта

С помощью ПГД у эмбриона можно выявить:

• болезнь Гоше
• анемию Фанкони
• болезнь Геттингтона
• торзионную дистонию
• нейрофиброматоз
• поликистоз почек
• синдромы Дауна, Эдвардса,Альперта, Х-ломкой хромосомы
• муковисцидоз
• гемофилию
• фенилкетонурию
• пигментозный ретинит
• миодистрофию
• ретинобластому
• пузырчатку
• миопатию
• ахондроплазию
• многие другие генетические заболевания

Преимплантационная генетическая диагностика

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД),в международном обозначении-PGD (Preimplantation Genetic Diagnostic) проводится для диагностики наследственных заболеваний. Она была разработана в конце 1980х годов как метод диагностики эмбриона на ранней стадии, призванный помочь супружеским парам, имеющим повышенный риск передачи наследственного заболевания своему ребенку. До появления преимплантационной генетической диагностики единственным вариантом для таких пар было проведение амниоцентеза (аспирации небольшого количества амниотической жидкости — жидкости, окружающей плод в матке. Амниотическая жидкость содержит клетки плода, которые в последующем культивируются в течение 2-3 недель и исследуются на наличие генетичесих аномалий). Главный недостаток амниоцентеза заключается в том, что, если плод является носителем заболевания, супругам необходимо принять решение о том, будут ли они прерывать беременность или сохранять беременность, зная, что у них родится больной ребенок. ПГД дает таким парам возможность выбора. Диагностика эмбриона проводится в цикле экстракорпорального оплодотворения до его переноса в полость матки. После проведения анализа пациентке переносят только здоровые эмбрионы. Женщина беременеет, зная, что вынашиваемый ею ребенок не является носителем генетического заболевания. Многие пациенты желают заранее выбрать пол ребенка, и это тоже можно сделать при помощи ПГД.

ПГД может проводиться в ситуациях, когда имеется повышенный риск того, что эмбрионы будут иметь определенные хромосомные патологии. Такие патологии могут снизить вероятность имплантации (прикрепления) в матке, приводить к невынашиванию беременности или рождению ребенка с физическими или умственными отклонениями. ПГД помогает предотвратить такой неблагоприятный исход, поскольку позволяет отобрать здоровые эмбрионы до переноса в матку.

Не все генетические патологии могут быть диагностированы с помощью ПГД. Диагностика позволяет выявить отклонение в количестве хромосом, называемое анеуплоидией, и изменения в структуре хромосом. В эмбрионах с анеуплоидией отсутствует одна хромосома (моносомия), или имеется лишняя хромосома (трисомия). Анеуплоидия чаще встречается в яйцеклетках и эмбрионах женщин старше 34 лет. Отсутствующие или лишние хромосомы могут приводить к выкидышу или рождению ребенка с физическими и психическими патологиями. Все люди имеют 23 пары хромосом. ПГД проводится для 9 хромосом, у которых чаще всего встречается анеуплоидия. Это хромосомы 13, 15, 16, 17, 18, 21, 22, X, Y. В настоящее время нельзя провести диагностику для всех 23 хромосом.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ПГД:

• Стандартная процедура ЭКО до этапа пункции яйцеклеток;
• Стандартные эмбриологические процедуры по обработке яйцеклеток, спермы, проведению микроманипуляций;
• Лабораторная процедура биопсии эмбриона на 3 день культивирования (с помощью механического, химического или лазерного метода), а затем фиксация бластомера;
• Генетическая диагностика зафиксированных бластомеров и получение результатов диагностики к 5 дню культивирования эмбрионов;
• Перенос в полость матки эмбрионов без генетических дефектов на 5 день культивирования на стадии бластоцисты;
• Стандартные процедуры криоконсервации после переноса эмбрионов;
• Стандартная процедура диагностики беременности примерно через две недели после переноса эмбрионов.

В ходе беременности возможно проведение диагностических исследований, позволяющих определить, нормально ли развивается плод. Диагностика ряда патологий возможна с помощью амниоцентеза или биопсии ворсин хориона (забор клеток жидкости или тканей, окружающих эмбрион). Исследование амниотической жидкости и ультразвуковое исследование могут обнаружить определенные патологии центральной нервной системы плода или других органов. Вам необходимо обсудить возможность проведения этих исследований со своим акушером-гинекологом, наблюдающим беременность. Эти исследования не являются на 100% достоверными. Как и в случае естественного зачатия, при проведении ЭКО не существует гарантии того, что не родится ребенок с невыявленными физическими или психическими отклонениями. Имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на то, что риск развития патологий у детей после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) не выше такого риска после естественного зачатия.

Что представляет собой ПГД?

1. Предимплантационная генетическая диагностика — это специальное молекулярно-биологическое тестирование хромосомного набора яйцеклеток или клеток эмбриона, проводимое до переноса зародыша в полость матки.
2. Данный вид исследования позволяет выявить около 150 наследственных заболеваний, значительно повышает эффективность лечения бесплодия методами ВРТ, а также существенно снижает вероятность появления на свет больного малыша.
3. Необходимость проведения ПГД не вносит существенных изменений в план лечения пациентов в протоколе ЭКО, поскольку все дополнительные манипуляции осуществляются в лаборатории. Однако для проведения ЭКО с ПГД требуется большое число эмбрионов, поэтому стимуляция яичников женщины может быть более активной.

Как проводится ПГД?

Проведение предимплантационной генетической диагностики возможно только в цикле ЭКО/ИКСИ. Связано это с тем, что во время стандартного ЭКО к яйцеклетке добавляют большое количество мужских половых клеток, и во время забора материала в анализ могут попасть не только клетки эмбриона, но части сперматозоидов, не участвовавших в оплодотворении.

Методами, используемыми для диагностики, могут быть:

• метод FISH (применяется при числовых и структурных хромосомных нарушениях — анеуплодиях и транслокациях — для предотвращения самопроизвольного аборта и повышения вероятности наступления беременности)
• метод ПЦР (применяется для выявления моногенных заболеваний, если один или оба родителя являются их носителями или страдают ими)

Для проведения ПГД необходимы исследования супругов на предмет выявления их генных дефектов. При неустановленных мутациях, а также при неясном характере наследования генетических проблем проведение ПГД невозможно.

Клеточная биопсия при ПГД может проводиться на разных этапах:

1. 1.   Биопсия полярного тельца на стадии яйцеклетки/зиготы
2. 2.   Биопсия на стадии дробления: 6-10-клеточный эмбрион
3. 3.   Биопсия клеток эмбриона на стадии бластоцисты.
4. При биопсии полярного тельца исследуются только хромосомы матери. Метод используется в том случае, если генный фактор наследуется по женской линии. Такой анализ позволяет определить, здорова ли яйцеклетка, без ее повреждения. Если она не имеет дефектов, то ее оплодотворяют и переносят в матку.
5. Биопсия на стадии дробления (третий день развития) состоит в исследовании 1-2 удаленных клеток-бластомеров. В то время, пока проводится диагностика, эмбрионы продолжают развиваться, и на пятые сутки развития самые «качественные» из них переносятся в матку.
6. Исследование эмбрионов на стадии бластоцисты проводятся повторно в тех случаях, если результаты, полученные на стадии дробления, сомнительны.
7. Достаточно часто сначала проводится анализ полярных телец, а затем и бластомеров, что повышает точность диагностики. Выбор схемы ПГД осуществляет врач-генетик.

Хромосомные и моногенные аномалии — что это?

У здоровых людей в геноме 46 хромосом — 23 от папы и 23 от мамы, которые несут в себе наследственные признаки. В геноме 22 аутосомы и одна пара половых хромосом, которые определяют пол (XX у женщин и XY у мужчин). Каждая хромосома — это «большая книга», содержащая всю генетическую информацию, которая указывает как должны выглядеть и работать клетки нашего организма. 

Но иногда при разделении клеток происходят ошибки, которые могут привести к увеличению числа хромосом или, наоборот, к их недостаточному количеству. Такие хромосомные аномалии делятся на следующие виды:

• Численные — лишние или недостающие хромосомы;
• Структурные — у одной из хромосом не хватает какой-либо части, или есть лишняя часть, или эта часть находится в другой хромосоме, или возникает инверсия хромосом; 

Аномалия в числе или структуре хромосом эмбриона — это самая частая причина отторженияприимплантации или выкидышанараннейстадии, которая также увеличивается с возрастом матери. Поэтому ПГТ-A анеуплоидий — очень полезный анализ в диагностике и лечении в нашем Отделеповопросамотторженияэмбрионовприимплантации. 

Иногда аномалия происходит в конкретном гене и влияет на работу организма, вызывая моногенное заболевание, которое передается следующему поколению.

1. ПГТ-A — преимплантационный генетический тест для анализа анеуплодий (хромосомных аномалий)

Кому рекомендуется ПГТ-A?

•  Если будущая мама старше 35 лет.
• В случаях неоднократного самопроизвольного прерывания беременности и/или отторжения эмбриона в двух или более циклах ЭКО.
• Пациенты с диагностированными хромосомными аномалиями.
• Пары, причина бесплодия которых — тяжелый мужской фактор.

Пошаговое описание ПГТ-A

1. На приеме гинеколог разработает план процедуры, которая начнется в первый день менструации.
2. Стимуляция яичников для получения ооцитов.
3. Получение эмбрионов с помощью цикла ЭКО.
4. Когда эмбрион достигнет 5-6 дней развития, наступит стадия бластоциста: мы проведем забор клеток с помощью биопсии эмбриона.
5. Криоконсервация эмбрионов до момента переноса.
6. Обработка биопсии для хромосомного анализа и постановки диагноза.
7. После получения результата проводится подготовка эндометрия матери и переноса эмбриона без хромосомных нарушений, при этом исключаются аномальные эмбрионы и неудачные переносы.

«Плюсы» и «минусы» ПГД

Данная диагностика проводится на том этапе развития эмбриона, когда его клетки еще не взяли на себя какие-либо функции нового организма и в дальнейшем безопасно могут быть замещены другими при делении. Биопсия не приводит к возникновению пороков у ребенка, а риск случайного повреждения зародыша составляет менее 1%. В полость матки с большой долей вероятности переносятся только здоровые эмбрионы, и вопроса о необходимости прерывания беременности из-за генетики в дальнейшем не возникает.

Однако исследование не только не дает гарантий имплантации, но и несколько снижает вероятность наступления беременности в сравнении с обычной программой ЭКО. Так, согласно медицинской статистике, стандартный протокол ЭКО становится успешным в 35-40% случаев, а протокол с проведением ПГД — в 25-28%.

Кроме того, ПГД — это довольно дорогостоящая процедура, так как она представляет собой сложную работу специалистов, при которой используются дорогостоящие материалы и оборудование. В среднем, ее стоимость составляет сегодня около 100 000 рублей. Однако затрачиваемая сумма не сопоставима со стоимостью лечения и реабилитации детей, появившихся на свет с тяжелыми заболеваниями. Но главный минус ПГД в том, что этот вид исследования, как и многие другие, не дает 100% гарантии: его достоверность — примерно 95-97%. Степень возможного риска наступления беременности генетически больным плодом определяется для каждой пары индивидуально и обсуждается на генетической консультации.

Помимо этого, в некоторых случаях метод дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Так, у здорового эмбриона может быть диагностирована патология, а у больного — ее отсутствие. Поэтому при наступлении беременности даже после проведения ПГД рекомендуется пройти биопсию ворсин хориона или амниоцентез.