Менингит

Кто в группе риска?

Менингит поражает людей всех возрастов, однако наибольшему риску подвержены дети раннего возраста. Новорожденные подвержены наибольшему риску заражения стрептококком группы В, дети раннего возраста — менингококком, пневмококком и haemophilus influenzae. Подростки и молодые взрослые в большей степени подвержены риску заболевания менингококковой инфекцией, тогда как пожилые люди — пневмококковой инфекцией.

В группе риска заболевания менингитом находятся жители всех регионов мира. Наибольшее бремя болезни отмечается в регионе Африки к югу от Сахары, известном как «африканский менингитный пояс», для которого характерен особенно высокий риск возникновения эпидемий менингококкового, а также пневмококкового менингита.

Наибольший риск отмечается в условиях пребывания людей в тесном контакте, например в рамках массовых скоплений людей, в лагерях беженцев, в перенаселенных жилых помещениях или в студенческой, военной и другой профессиональной среде. Иммунодефицит, связанный с ВИЧ-инфекцией или дефицитом комплемента, иммуносупрессия, активное или пассивное курение — все это также может повышать риск развития различных типов менингита.

Такой разный менингит

По длительности менингит классифицируется как острый, подострый, хронический и рецидивирующий. Другая классификация – по причине возникновения:

• бактериальный;
• вирусный;
• грибковый;
• неинфекционный менингит.

Острый бактериальный менингит представляет для человека смертельную опасность, поскольку он особенно серьезен и быстро прогрессирует. С меньшей вероятностью могут приводить к смерти вирусные и неинфекционные менингиты, в некоторых случаях они могут проходить самостоятельно. Подострые и хронические менингиты обычно протекают более вяло, чем другие, и у специалистов могут возникнуть сложности с определением их причин.

Симптомы и признаки

Проявления заболевания отличаются в зависимости от формы инфекции, которая может носить локальный или общий характер. Общие признаки болезни, появляющиеся при нозофарингите:

• першение в горле;
• покраснение зева;
• сухой кашель;
• заложенность носа;
• головная боль;
• конъюнктивит;
• незначительное повышение температуры тела (до 37,5 градусов).

При наличии таких симптомов заболевание часто путают с респираторными вирусными инфекциями. Правильная диагностика возможна при детализованном обследовании.

Основные признаки:

• тошнота и рвота;
• диарея;
• резкое повышение температуры тела;
• сухость слизистых рта;
• сыпь.

Менингококковая сыпь отличается тем, что она не исчезает при надавливании. Это объясняется тем, что она появляется из-за кровоизлияния в кожу. Пятна держатся 3–4 дня, затем исчезают.

Сыпь опасна образованием некрозов – это омертвление тканей, которые развиваются в середине крупных пятен. На их месте образуется плотная корка, а затем – язвы. Некроз поражает фаланги пальцев, нос и ушные раковины.

Опасные симптомы, требующие неотложной помощи:

• кровотечение из носа;
• кровоизлияния в жизненно важные органы;
• поражение почек, сердца, легких;
• отдышка;
• учащенное сердцебиение;
• снижение артериального давления;
• изменение цвета мочи;
• боль и отек суставов;
• снижение температуры тела ниже нормы;
• почечная недостаточность.

Появление данных симптомов говорит о развитии тяжелой формы менингококковой инфекции – менингококцемии. Несвоевременное оказание помощи может привести к смерти ребенка

Бактерии развиваются стремительно, поэтому важно показать малыша врачу сразу, как только обнаружились опасные проявления

• непрекращающийся плач;
• сильное беспокойство и раздражительность;
• лихорадка, озноб (температура не снижается после приема жаропонижающих препаратов);
• отсутствие аппетита;
• понос, тошнота, рвота;
• спутанность сознания;
• повышение мышечного тонуса;
• судороги;
• головная боль;
• вялость;
• бледность кожных покровов.

Симптомы заболевания

По опыту могу сказать, что «классических» случаев много, но много и исключений из правил. Поэтому обо всех разнообразных симптомах и тонкостях диагностики этого заболевания рассказать в рамках данной статьи практически невозможно.

Менингит может начинаться как обычная инфекция с высокой температурой, сильной головной болью, рвотой. Характерным симптомом является напряжение мышц шеи с невозможностью дотронуться подбородком до груди, положение лежа с полусогнутыми ногами, сонливость, светобоязнь; у маленьких детей — запрокинутая назад голова, необъяснимый крик; иногда можно увидеть выбухание большого родничка. Могут ли это быть признаки тяжелой инфекции без менингита? Теоретически да, но в английском языке есть отличная фраза, которая хорошо описывает подход к диагностике в данном случае: «это менингит, пока не доказано обратное». Одним из симптомов менингококковой инфекции, которая вызывает очень тяжелые менингиты, является яркая красная или бордовая сыпь, которая не исчезает при надавливании — любая инфекция с сыпью подлежит обязательному срочному осмотру врачом!

При менингите симптоматика может развиваться очень быстро, поэтому к моменту появления нарушений сознания, судорог и других тяжелых симптомов желательно уже находиться в больнице.

Вирусные менингиты, как правило, протекают легче и чаще без осложнений, но всегда требуют пристального наблюдения, поэтому больных кладут в стационар. Лечение менингитов вообще должно проводиться только в стационарах, причем часто человек госпитализируется в специальные инфекционные отделения. Для правильной постановки диагноза и определения тактики лечения (нужен ли антибиотик, какой нужен и т. д.) существует единственный способ подтверждения диагноза — спинномозговая пункция. В спине делают прокол и берут немного жидкости, которая окружает спинной мозг и оболочки. Следует отметить, что прокол делают в той области поясницы, где спинного мозга уже нет, поэтому задеть сам спинной мозг при этом нельзя. Процедура эта не сложнее взятия крови из вены, но из-за названия родители часто пугаются. Если у вас просят согласие на эту процедуру — не надо отказываться, это значит, что состояние очень серьезное и счет может идти на часы.

Я надеюсь, что эта болезнь обойдет ваших близких стороной, и хочу предупредить — будьте внимательны к своим детям во время болезни, и если вам кажется, что течение инфекции у ребенка необычное, появились указанные выше симптомы, ребенку очень тяжело и становится хуже — вызывайте врача или скорую и не бойтесь услышать упрек в том, что вы слишком тревожные родители. И за врачей не волнуйтесь, они к этому привыкли.

Можно ли определить в инкубационном периоде?

Инкубационный период бактериального менингита продолжается  2 – 7 дней, при вирусной инфекции 2- 4 дня. У грудных детей может составлять менее суток. Его длительность во многом зависит от состояния иммунитета ребенка, чем он сильнее, тем дольше нет клинических проявлений.

Определить заболевание в этот период очень сложно. Клинические проявления очень размыты или вовсе отсутствуют

Но родителям следует обратить внимание на изменения в поведении ребенка: внезапная сонливость, вялость, нарастающая головная боль, тошнота, потеря аппетита – могут быть первыми сигналами опасной инфекции

Как диагностируют менингит?

Для того, чтобы заподозрить менингит и начать лечение, часто достаточно осмотра.

Однако, для уточнения диагноза специалисты могут использовать дополнительные методы.

Главный лабораторный анализ – исследование спинномозговой жидкости (ликвора).

Для получения ликвора врач должен прибегнуть к люмбальной пункции. Она представляет собой введение специальной иглы между поясничными позвонками. В зависимости от типа менингита результаты исследования, как правило, различаются, но могут и частично совпадать.

Исследование спинномозговой жидкости необходимо в первую очередь для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного менингита.

Для того, чтобы исключить другую внутричерепную патологию (повышенное внутричерепное давление, объёмное образование) перед процедурой врач может назначить компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга

Это важно, так как при некоторых состояниях люмбальную пункцию нельзя делать без подготовки.. Если врач назначил вам люмбальную пункцию – не отказывайтесь

Это исследование очень важно для диагностики менингита и назначения правильного лечения.

Если врач назначил вам люмбальную пункцию – не отказывайтесь

Это исследование очень важно для диагностики менингита и назначения правильного лечения.. Давайте рассмотри важные типы менингита более подробно.

Давайте рассмотри важные типы менингита более подробно.

Остается ли иммунитет против гепатита В, если прививку сделали много лет назад?

Если с момента вакцинации прошло много лет, нужно сделать анализ крови на антитела против HBV, который покажет есть ли иммунитет. Человек считается защищенным, если положительный результат теста на HBsAg превышает 10 мМЕ/мл. 

Результаты теста на анти-HBs или HBsAg могут снижаться со временем, но человек все еще может быть защищен, даже если они меньше 10. Если результаты теста низкие, врач может порекомендовать повторить прививки.После этого требуется проверить уровень поверхностных антител снова через 1 или 2 месяца. 

Если результат анализа крови больше 10, то вы защищены. Исследования показывают сохраняющийся иммунитет в течение 30 лет.

Если смысл делать прививку против гепатита В, если уже диагностирован хронический гепатит В или идет процесс выздоровление после перенесенной инфекции?

Пациентам с текущей инфекцией или выздоровевшим после перенесенной инфекции, вводить вакцину против HBV не имеет смысла.

Есть ли вакцина, которая защитит сразу от гепатита А и В?

Да, существует комбинированная вакцина, одобренная для взрослых, которая защищает людей как от гепатита А, так и от гепатита В. Комбинированная вакцина против гепатита А и В вводится в виде трех отдельных доз в течение 6-месячного периода.

Можно ли делать прививку против гепатита В одновременно с другими вакцинами?

Да. Введение двух разных вакцин в одно и то же время не причиняет вреда здоровью.

Что такое иммуноглобулин против гепатита В (HBIG)?

Иммуноглобулин против гепатита В представляет собой вещество, полученное из образцов крови человека, которое содержит антитела против вируса. Препарат показан людям, подвергшимся воздействию вируса гепатита В. Иммуноглобулин может защитить от инфицирования.

HBIG назначается детям, рожденным больными матерями, вместе с вакциной против гепатита B в течение 12 часов после рождения.

Последствия

Тяжелые последствия менингита чаще регистрируются у детей раннего возраста и при запоздалом лечении. Если диагноз не установлен вовремя и терапия запаздывает, развиваются опасные осложнения: сепсис, эндокардит, пневмония, абсцесс или отек головного мозга.

Наиболее частые последствия, перенесенного в детстве менингита:

• гидроцефалия;
• задержка умственного развития;
• эпилептические припадки;
• парезы;
• снижение или потеря слуха;
• поражения черепных нервов.

Даже при благополучном исходе, после выписки у ребенка наблюдаются астеноневротические состояния: нарушение сна, беспокойство, головные боли, снижение памяти, утомляемость.

Подострый и хронический менингит

Подострый менингит развивается от нескольких дней до нескольких недель. Хронический менингит длится ≥ 4 недель. Возможные факторы возникновения включают грибы, микобактерии туберкулёза, ВИЧ, риккетсии, спирохеты, токсоплазму, энтеровирусы, аутоиммунные ревматические заболевания (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит) и онкозаболевания.

Туберкулёзный менингит возникает вследствие инфицирования палочкой Коха. В развитых странах — обычно в результате реактивации инфекции. Реактивация может произойти у пациентов, получающих иммунодепрессанты.

Криптококковый менингит является самой часто встречающейся причиной хронического менингита в западном полушарии и наиболее распространенной оппортунистической инфекцией у пациентов со СПИДом. Распространенными причинами криптококкового менингита являются грибы.

В редких случаях хронический менингит может быть идиопатическим, то есть причина остаётся невыявленной.

Клиническая картина аналогична таковой при других менингитах, но менее выражена. Для постановки диагноза требуется анализ большого объема спинномозговой жидкости. Лечение направлено на устранение источника заболевания. Хронический менингит может длиться более 10 лет.

Приложение Г1. Шкала для оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом

Название на русском языке: Шкала для оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом

Оригинальное название (если есть): Sequential Organ Failure Assessment Scale (SOFА)

Тип(подчеркнуть): шкала оценки

Назначение: оценка органной недостаточности, риска смертности и сепсиса у пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Кол-во баллов	Легкие	Коагуляция	Печень	Серд-сосуд. система	УНС^	Почки
PaO2/FiO2 mmHg	Тромбоциты ·109/мм3	Билирубин мкмоль/л	АД, гипотензия/ степень поддержки (адрено- и допаминомиметиками /инотропами/)	Сознание по шкале ком Glasgow	Креатинин мкмоль/л или диурез (олигурия)
1	< 400	< 150	20-32	СрАД <70 без адрено- и допаминомиметиков	13-14 б	11-170
2	< 300	< 100	33-101	Допамин** <5 мкг/кг/мин или добутамин**	10-12 б	171-299
3	< 200	< 50	102-204	Допамин** >5 мкг/кг/мин или эпинефрин** <0.1с мкг/мин	6-9 б	300-440 и/или диурез за сутки <500 мл
4	< 100	< 20	> 204	Допамин** >15 или эпинефрин** >0,1	< 6 б	> 440 и/или диурез за сутки <200 мл

Примечание: УНС^ — угнетение нервной системы

Интерпретация: Минимальное значение SOFA = 0; Максимальное значение SOFA = 24; Чем больше баллов у отдельного органа (системы), тем более выражена его дисфункция. Чем больше общее число баллов, тем выше степень полиорганной недостаточности

Оценка возможности гибели пациента = 1ч (1+ exp )

Симптомы

Ребенок заражается от больного либо от носителя инфекции. Путь передачи – аэрозольный.

Заболевание развивается внезапно с повышения температуры, повторяющейся рвоты. Ребенок жалуется на головную боль, дети младшего возраста пронзительно плачут, беспокоятся, отказываются от кормления. Быстро появляется першение в горле, заложенность носа, а затем светобоязнь и судороги.

На коже быстро появляется сыпь. Высыпания располагаются на ягодицах и ногах, имеют звездчатую форму, красно-фиолетовое геморрагическое окрашивание с белым пятном некроза в центре.

Другие симптомы заболевания:

• выбухание большого родничка у младенцев;
• возбуждение, сменяющееся заторможенностью;
• повышенная чувствительность к раздражителям;
• непрерывной монотонный «мозговой» крик у детей младшего возраста;
• запрокидывание головы назад.

Лечение проводят в условиях инфекционного стационара. Основа терапии – антибиотики.

Приложение Г3. Клиническая шкала оценки уровня сознания у больных старше 4-х лет

 Название на русском языке: Шкала комы Глазго

Оригинальное название (если есть): the Glasgow Coma Scale, GCS —

Тип: шкала оценки

Назначение: шкала для оценки глубины комы у взрослых и детей старше 4-х лет;  состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов.

Содержание (шаблон):

Признак	Баллы
Открывание глаз
Отсутствует	1
Как реакция на боль	2
Как реакция на голос	3
Спонтанное	4
Двигательная реакция
Отсутствуют	1
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение	2
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение	3
Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение	4
Целесообразное движение (отталкивание) на болевое раздражение	5
Выполнение движений по команде	6
Вербальная реакция
Отсутствует	1
Нечленораздельные звуки	2
Бессвязные слова, ответ не соответствует вопросу	3
Спутанная речь	4
Норма	5

Ключ (интерпретация):

15 баллов — сознание ясное 14-13 баллов — умеренное оглушение 12-11 баллов — глубокое оглушение 10-8 баллов — сопор	7-6 баллов — умеренная кома (кома1) 5-4 баллов — глубокая кома (кома 2) 3 — запредельная кома, смерть мозга (кома 3)

Основные факты

• Менингит — это тяжелейшее заболевание с высокой летальностью, которое может вызывать серьезные долгосрочные осложнения.
• Менингит остается одной из серьезнейших проблем здравоохранения в мире.
• Эпидемии менингита отмечаются по всему миру, особенно в странах Африки к югу от Сахары.
• Возбудителями менингита могут быть многие микроорганизмы, в том числе бактерии, вирусы, грибки и паразиты.
• Особое беспокойство вызывает бактериальный менингит. От этого типа менингита умирает приблизительно каждый десятый больной, и у каждого пятого развиваются тяжелые осложнения.
• Наиболее эффективным способом обеспечения длительной защиты от заболевания являются безопасные и недорогостоящие вакцины.

В чем заключается лечение?

Лечение менингококковой инфекции может проводиться в домашних условиях, если заболевание имеет бессимптомную форму, а также при отсутствии детей дошкольного возраста. Для лечения нозофарингита применяют антибиотики, например, «Левомицетин» и «Фурацилин» для полоскания горла. В остальных случаях ребенка помещают в инфекционные учреждения.

Для лечения применяются следующие виды препаратов:

• антибактериальные («Эритромицин», «Пенициллин»);
• гормональные («Преднизолон») – для предупреждения развития шока;
• мочегонные («Лазикс»);
• противосудорожные («Реланиум»);
• сердечно-сосудистые («Коргликон»);
• антигистаминные («Суправтин»).

Симптомы

Клинические проявления менингита у детей определяются вирулентностью возбудителя, возрастом и состоянием иммунитета. В разных возрастных группах симптомы и методы лечения имеют некоторые различия.  Патологические изменения складываются из совокупности синдромов: общемозговых, инфекционных и менингеальных.

Первые признаки менингококковой инфекции

Менигококковый менингит развивается при попадании менингококов в организм. В 80 % случаев заболевают дети до 10 лет.

Отличается внезапной лихорадкой, распирающей головной болью, которая сопровождается многократной рвотой, светобоязнью. Ребенок очень быстро становится вялым. Наблюдается понижение порога чувствительности, когда даже легкое касание причиняет сильнейшую боль, у грудничков проявляется общим беспокойством. В первые часы болезни появляются менингеальные синдромы.

Симптомы менингита у детей младшего возраста проявляются постепенно. Ребенок становится беспокойным, издает резкий крик, возникает рвота, судороги. Наблюдается гипертермия, геморрагическая сыпь, на голове видна венозная сетка. При осмотре большой родничок напряжен и пульсирует.

Необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, если у ребенка на фоне лихорадки, наблюдаются следующие симптомы и признаки:

• напряжение большого родничка;
• непроизвольное подергивание мышц;
• изменился характер крика;
• светобоязнь;
• многократная рвота;
• сужение зрачков, косоглазие;
• мышечная атония.

У грудных детей часто единственным симптомом инфекции является выбухание или пульсация родничка.

При пневмококковом возбудителе

Пневмококковый менингит вызывается пневмококками. Занимает второе место по частоте заболеваемости после менингококкового. Чаще диагностируется у детей до 5 лет.

Заболевание при пневмококковом возбудителе имеет несколько форм течения, которые и определяют первые признаки менингита у детей.

Чтобы определить менингит у ребенка школьного возраста на начальной стадии, следует обратить внимание на следующие симптомы:

• протекает в острой форме;
• внезапно повышается температура тела до 39-40 С;
• быстро нарастает интоксикация;
• нарушается сознание;
• появляется бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, одышка, аритмия;
• ребенок отрицательно реагирует на свет и шум;
• менингококковый синдром выражен слабо или неполно.

У детей до года нередко встречается рецидивирующая форма. Характеризуется постепенным нарастанием токсикоза, западением большого родничка. Увеличивается печень, селезенка, нарушается двигательная активность. Рецидивы длятся от 5 до 10 дней, сопровождаются периодической лихорадкой и ухудшением состояния.

Туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит является наиболее опасной формой туберкулеза, которая обычно развивается как вторичный процесс на фоне туберкулеза легких. Распространение инфекции происходит гематогенным или лимфогенным путем.

Туберкулез легких длительное время никак не проявляет себя, из-за чего терапия не проводится, а риск генерализации инфекции возрастает. Этот риск отсутствует у детей, привитых в роддоме противотуберкулезной вакциной БЦЖ.

Насколько серьезна хроническая инфекция гепатита В?

Приблизительно 25% людей, зараженных в детстве, и 15% хронически инфицированных позже, погибают преждевременно от цирроза или рака печени. Причем у преобладающего большинства инфекция остается бессимптомной до начала цирроза или терминальной стадии заболевания печени .

Насколько вероятно, что HBV-инфекция станет хронической?

Риск хронической инфекции варьируется в зависимости от возраста на момент заражения и является наибольшим для маленьких детей. У младенцев он составляет 90% младенцев. У детей в возрасте от 1 до 5 лет – 25-50%. 

Приблизительно 95% взрослых полностью выздоравливают.

Как долго вирус гепатита В выживает вне организма?

Вирус гепатита В может выжить вне организма как минимум 7 дней. В течение этого времени он способен вызывать инфекцию.

Как смывать кровь, чтобы уничтожить вирус гепатита В?

Все пятна крови, включая уже высохшие, должны быть очищены и продезинфицированы смесью хлора и воды (одна часть бытового отбеливателя на 10 частей воды). При очистке от пятен крови  нужно использовать перчатки. Даже засохшая кровь может быть заразной.

Болеют ли гепатитом В дважды?

Если пациент был заражен гепатитом В и вылечил вирус, он не заразится снова благодаря наличию антител, защищающих от повторного заражения. Антитело – это вещество в крови, которое организм производит в ответ на вирус. Антитела защищают организм от болезней, уничтожая опасные агенты.

Тем не менее, некоторые люди, особенно инфицированные в раннем детстве, остаются больными на всю жизнь, поэтому у них возможны рецидивы инфекции. Анализ крови позволяет определить, был ли человек когда-либо заражен или он все еще инфицирован вирусом гепатита В.

Лечение

При подозрении на менингит показана срочная госпитализация в инфекционное отделение.

При бактериальном менингите лечение включает:

• антибактериальная терапия;
• противосудорожные средства;
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• дезинтоксикационная терапия;
• антигистаминные средства;
• кортикостероидные гормоны.

Лечение менингитов вирусной этиологии не требует назначения антибиотиков. Используются средства рекомбинантного интерферона, ацикловир, иммуномодуляторы. Также проводят инфузионную и десенсибилизирующую терапию. После получения результатов бактериологического посева терапия корректируется, в зависимости от возбудителя.

Распространенность менингококковой инфекции

Возбудитель заболевания — грамотрицательный диплококк Neisseria meningitidis, который проявляет высокую чувствительность к внешним факторам. Вне человеческого организма он погибает уже через 30 минут. На сегодняшний день ученые выделяют 13 серотипов возбудителя.

Как правило, менингококковая инфекция в цивилизованных странах встречается редко: всего на 100 тысяч населения фиксируется от 1 до 3 случаев заболевания. При этом чаще всего диагностируется менингококковая инфекция у детей (примерно 80% от общего количества случаев заболеваемости). Чаще всего симптомы заболевания фиксируются у детей до трехлетнего возраста. Особенно восприимчивы к воздействию возбудителя дети в возрасте до одного года. Именно поэтому столь важна профилактика болезни. А при малейших подозрениях на ее развитие необходимо оперативное обращение к врачу, чтобы своевременная диагностика и адекватное лечение были предприняты вовремя.

Увеличение количества заболевших, которое характеризует так называемые эпидемиологические подъемы, фиксируется в мире каждые 10-20 лет. Несмотря на то, что недуг поражает людей на протяжении года, отмечается определенная склонность к сезонности заболевания.

Заразиться заболеванием можно от носителя бактерий либо больного человека. Ввиду того, что недуг передается воздушно-капельным путем, особую опасность для окружающих представляют больные, у которых отмечаются катаральные проявления. Дети могут инфицироваться в детских коллективах при тесных контактах, так как возможно заражение и от внешне здорового человека.

Наиболее часто летальный исход при развитии болезни фиксируется у детей первого года жизни. Дело в том, что у детей этой возрастной категории, как правило, развивается сверхострый менингококковый сепсис, последствием которого является инфекционно-токсический шок. Иногда инфекция также провоцирует развитие тяжелого гнойного менингита, который осложняется отеком головного мозга.