Чем опасна гемолитическая болезнь плода и новорождённых (гбн)

Симптомы анемии у детей

Вне зависимости от типа анемии, у ребенка могут быть следующие признаки патологии, особенно при длительном ее течении:

• бледность кожных и слизистых покровов;
• пигментация, сухость, шелушение кожи;
• сниженный аппетит;
• изменение вкуса и обоняния;
• стоматит, кариес;
• разнообразные нарушения в процессе пищеварения и всасывания полезных веществ: тошнота, изжога, неустойчивый стул, гастрит;
• эмоциональная неустойчивость, раздражительность, возбудимость;
• отставание в развитии;
• вялость, заторможенность, апатия, быстрая утомляемость;
• одышка, гипотония, учащенное сердцебиение;
• ослабленность сфинктера мочевого пузыря (проявляется недержанием мочи);
• снижение иммунитета;
• истощение;
• головокружение;
• желание употреблять необычные продукты или вовсе несъедобные вещества;
• опухлость или болезненность языка;
• замедленное заживление ран;
• нарушения сна;
• запоры или диарея;
• шум в ушах.

Профилактика

Для специфической профилактики резус-конфликта в передродовой и послеродовой периоды вводят анти- Rh0(D) иммуноглобулин в дозе 300 мкг внутримышечно единоразово на 28 неделе беременности и вторую инъекцию обязательно в течение 72 часов после рождения резус-положительного ребенка.

Кроме того необходима инъекция, если женщина во время первой беременности сделала аборт или произошел выкидыш, пережила операцию при внематочной беременности, ведь это может вызвать повышенную концентрацию антител (сенсибилизацию) против антигенов крови в организме женщины с отрицательным резусом.

Неспецифическая профилактика сводится к правильному переливанию крови, которое должно учитывать как резус-фактор, так и группу крови.

Чтобы предупредить развитие тяжелой гемолитической болезни новорожденного беременную женщину с отрицательным резусом госпитализируют за 2-3 неделе до назначенной даты родов и вызывают их искусственно, так как после 36 недель беременности происходит активизация перехода антител от матери к плоду через плацентарный барьер.

Прикладывать ребенка к груди разрешается только 12-21-ый день, когда в молоке матери исчезли антитела к антигенам резус-фактора. До этого рекомендовано использование донорского грудного молока.

Наиболее частые причины нарушений

Во избежание проблем с вынашиванием ребёнка очень важно во время беременности проходить полную диагностику и наблюдаться у врача

Выше упоминалось о том, что главным поводом для развития гемолитической болезни новорождённых является конфликт по признакам группы крови и/или её резус-фактора. Среди других причин — повышенная проницаемость плаценты. В норме цельная кровь будущего ребёнка может попадать в материнское русло после 16 недели, в объёме, не превышающем 0,2 мл. Для того чтобы контакт биожидкостей вызвал ответную реакцию с материнской стороны, необходимо не менее 0,5 мл.

Механизм нарушается, когда гематоплацентарный барьер не справляется со своими функциями, в результате чего возрастает проницаемость плацентарного эпителия. Это может быть следствием:

• перенесённых болезней внутренних органов, особенно эндокринных;
• инфекционного поражения;
• неправильного развития плаценты;
• гестоза;
• проблем с вынашиванием предыдущих беременностей, независимо от причин.

Следующая вероятная причина конфликта — несовместимости любых других эритроцитарных систем антигенов, которых существует 14.

Кроме того, гемолитические нарушения плода вероятны, хоть и в меньшей степени, когда среди близких родственников по материнской линии преобладали носители первой группы крови.

В этом случае в организме беременной не будет групповых антигенов, зато они будут у плода. При гиперпроницаемости плаценты они проникают в кровоток будущей мамы и её иммунитет начинает «борьбу», в результате которой антитела разрушают эритроциты плода.

Чтобы спродуцировать достаточное количество антител, требуется время, поэтому первая беременность может протекать без конфликта и осложнений. Вторую же материнский иммунитет встречает «подготовленным». С каждой последующей опасность будет возрастать. Внутриутробное развитие новых детей будет осложнять плодная кровь, попавшая в процессе самых ранних естественных родов в материнский кровоток.

Таким образом, первая беременность, независимо от её результата, способна оставить о себе вечную память организму в форме антител, титр которых с каждым новым зачатием увеличивается на 10%.

Именно поэтому крайне важно, чтобы будущие мамы с первой группой крови и/или отрицательным резус-фактором осознанно подходили к беременности, чтобы не рисковать здоровьем желанного малыша из-за предшествующих абортов и выкидышей. Кроме прочего, ненормальной реакции иммунитета женщины на плод могут способствовать предшествующие зачатию пересадка тканей и органов

Кроме прочего, ненормальной реакции иммунитета женщины на плод могут способствовать предшествующие зачатию пересадка тканей и органов.

Резус-конфликт: возможные сценарии

При первой резус-несовместимой беременности эритроциты плода обычно попадают в кровь матери во время родов, а первичный иммунный ответ развивается уже после рождения ребенка, да и то всего у 16% женщин. Иногда по непонятным причинам, а иногда вследствие патологии плаценты или переливания резус-положительной крови иммунная система матери начинает вырабатывать антирезусные IgG задолго до родов. К счастью, случается это редко и еще реже дело заканчивается гемолитической болезнью.

Во время второй, впрочем, как и для всех последующих беременностей, риск развития гемолитической болезни существенно увеличивается. (Причем риск существует независимо от того, как закончилась первая беременность: искусственным абортом, самопроизвольным выкидышем, с образованием антирезусных антител или благополучно.) Болезнь при повторной беременности протекает тяжелее.

Но если мать и плод несовместимы не только по резус-антигену, но и по группам крови, вероятность неблагоприятного исхода второй беременности резко ослабевает: эритроциты плода, попадая в кровоток матери, настолько быстро разрушаются, что иммунная система матери не успевает отреагировать на их появление. По какой причине у некоторых женщин иммунный конфликт с плодом реализуется после четвертой или даже пятой беременности — пока неясно. То же самое можно сказать и о различных вариантах гемолитической болезни. Практика показывает, что заболевание может протекать бессимптомно. Может привести к гибели ребенка на 20–30-й неделе внутриутробного развития или к появлению универсального отека плода. И, наконец, может вызвать раннее развитие тяжелой анемии или тяжелой желтухи.

Зато патогенез болезни изучен достаточно хорошо. При непосредственном участии антирезусных IgG эритроциты плода разрушаются преимущественно в печени. Если потери велики, костный мозг, печень, легкие, селезенка и некоторые другие органы плода начинают вырабатывать эритроциты.

В результате в периферической крови появляются молодые эритроциты — эритробласты, могут увеличиться печень и селезенка, а уровень непрямого билирубина в крови в 10–20 раз превышает норму.

Непрямой билирубин — токсичное соединение, способное нарушить тканевый метаболизм. А это чревато тем, что в печени снизится синтез белков и, как следствие, увеличится проницаемость сосудов, разовьются гипопротеинемия, повышение давления в портальной и пуповинной венах. Все это вместе с возникающей сердечной недостаточностью, застоем в большом круге кровообращения и увеличенной печенью может привести к универсальному отеку плода, при котором смерть наступает либо в период беременности, либо в родах. Кроме того, из-за нарастающей гипербилирубинемии может развиться так называемая ядерная желтуха — повреждение жизненно важных ядер мозговой ткани, влекущее за собой тяжелые неврологические расстройства и инвалидность.

На сегодняшний день описано более 500 антигенов, причисленных к системе резус. Но резус-принадлежность крови по-прежнему определяется по наличию или отсутствию антигена, открытого К. Landsteiner и A.S. Wiener, поскольку по иммуногенной активности он значительно превосходит все ныне известные антигены

Недавно выяснилось, что под влиянием веществ с тромбопластической активностью, которые в больших количествах высвобождаются при разрушении эритроцитов, может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). У плода, страдающего ДВС, нарушается циркуляция крови, появляются кровоизлияния, нарушается трофика различных тканей — плаценты, печени, мозга.

Лечение гемолитической болезни новорожденных

Лечение гемолитической болезни основывается на предварительной диагностике и определению степени тяжести патологии. Наши опытные специалисты в каждой отдельной ситуации применяют лечение адекватное форме и тяжести заболевания. Лечение проводится консервативными методами и оперативно. Необходимость применения оперативных методов лечения определяет лечащий врач. Оперативное лечение предполагает обменное переливание крови. Этот метод можно отнести к наиболее эффективным при лечении гемолитической болезни новорожденных, протекающей в тяжелых формах

Очень важное значение имеет профилактика возможного резус-конфликта. Наши квалифицированные специалисты успешно применяют методику предупреждения возникновения резус-конфликтной несовместимости в родах

Диагностика гемолитической болезни плода

Диагностировать несовместимость двух организмов (матери и плода) на сегодняшний день является обязательным мероприятием во время беременности. При постановке на учет врач-гинеколог задает перечень вопросов каждой женщине, собирает полный анамнез с последующими клиническими заключениями. В группу риска попадают беременные, которые имели в прошлом:

• внутриутробную гибель плода;
• выкидыш;
• постоянную невынашываемость плода;
• уже наличие детей с гемолитической болезнью.

Диагностика беременной будет заключаться в сдачи анализа крови, где можно будет точно выявить резус-фактор и группу крови беременной. При Rh (-) требуется постоянный контроль за наличием антител в крови беременной.

Также необходимо провести следующие диагностические исследование, направленные на выявление специфики развития ребенка внутриутробно:

• допплерография маточно-плацентарного кровотока плода;
• УЗИ плода;
• кардиотокография плода — исследование сердца с подсчетом ударов в минуту.

При развитии гемолитической болезни у плода отмечается кислородное голодание, а также возможно отставание в развитии. Для диагностики необходимо постоянно проводить допплерографию на фоне контролирующего УЗИ.

Диагностические мероприятия при возможной гемолитической болезни плода требуют сдачи анализов крови на выявление резус-фактора и группы крови, а также наличие билирубина.

Типы совместимости по резус-фактору крови

Резус-фактор крови — это наличие или отсутствие на поверхности эритроцитов специального белка. Кровь резус-положительных людей содержит этот белок, а кровь резус-отрицательных людей — нет.

Совместимость по резус-фактору крови может быть положительной или отрицательной. При этом существуют четыре типа совместимости:

• ребенок и мать с резус-положительной кровью;
• ребенок с резус-положительной кровью и мать с резус-отрицательной кровью;
• ребенок с резус-отрицательной кровью и мать с резус-положительной кровью;
• ребенок и мать с резус-отрицательной кровью.

Если ребенок наследует от отца резус-положительную кровь, а мать имеет резус-отрицательную кровь, то могут возникнуть осложнения при беременности. В таких случаях женщинам необходимо сдавать анализ на резус-фактор крови и при необходимости проходить лечение.

Прогноз

Дети, перенесшие Гемолитическую болезнь новорождённых и своевременно леченные достаточными по объему обменными переливаниями крови, обычно в дальнейшем хорошо развиваются. При легкой и среднетяжелой формах прогноз благоприятный. Больные Г. б. н. в форме тяжелой желтухи, не леченные своевременно, обычно погибают в течение первых дней жизни. У оставшихся в живых в дальнейшем в большинстве случаев обнаруживается поражение ц. н. с. в виде билирубиновой энцефалопатии, к-рая проявляется отставанием в физическом и психическом развитии, атетозом, экстрапирамидной ригидностью, поражением слуха и нарушением речи. При отечной форме Г. б. н. дети, как правило, рождаются мертвыми или умирают вскоре после рождения.

Гемолитическая болезнь новорожденных: симптомы и признаки

Гемолитическая болезнь новорожденных — это серьезное заболевание, возникающее в результате несовместимости групповых антигенов матери и плода. Болезнь может возникнуть во время или после беременности. Однако симптомы и признаки гемолитической болезни проявляются только у новорожденных.

Эти симптомы и признаки включают в себя желтуху, анемию, бледность, кровоточивость и слабость. При длительном протекании болезни у ребенка может возникнуть нарушение функций сердца и легких, повышенное кровоточение, нарушение функции почек и другие осложнения.

Однако начальные симптомы гемолитической болезни новорожденных могут быть не очень характерными и специфичными, поэтому у многих родителей могут возникнуть затруднения с диагностированием болезни. Поэтому регулярное осмотрение ребенка педиатром и проведение всех необходимых исследований является важным фактором для своевременного выявления и лечения гемолитической болезни.

• Желтуха: Появление желтухи — один из главных симптомов гемолитической болезни новорожденных. Желтуха вызвана высоким уровнем билирубина в крови ребенка, который накапливается из-за разрушения красных кровяных клеток.
• Бледность и анемия: Гемолитическая болезнь новорожденных может вызывать анемию, то есть уменьшение количества красных кровяных клеток в крови ребенка. Это приводит к бледности, слабости и повышенной утомляемости.
• Кровоточивость: Ребенок с гемолитической болезнью новорожденных подвержен повышенной кровоточивости. Это связано с нарушением функции тромбоцитов, которые отвечают за свертываемость крови.

Профилактика и вакцинация для сохранения беременности и здоровья плода

На первом этапе профилактических мероприятий определяется резус-фактор у каждого родителя. Если у отца и матери RH-, то последующий контроль за наличием антител не требуется. Когда отец является носителем положительного резус-фактора, а у матери Rh-, то следующий анализ проводится на 18-20 неделе, а затем контроль за титрами антител проводится ежемесячно. Для анализа применяется иммуноглобулиновая сыворотка, чтобы отследить динамику развития иммунного ответа организма матери и определить вероятность резус-конфликта.

Если анализ показал отсутствие антител, то резус-отрицательной беременной, вынашивающий резус-положительный плод, на 28 неделе вводят антирезусный иммуноглобулин. Он нейтрализует эритроциты плода, попадающие в материнский кровоток. При наличии у женщины антител при помощи вакцины Кумбса определяют их титр.

Во время первой беременности женщин с RH- вероятность проявления резус-конфликта не превышает 10 %. Это объясняется тем, что в кровеносную систему матери проникает незначительный объем крови плода. Соответственно, вырабатывается незначительное количество антител, относящихся к классу М. Молекулы имеют большой размер и с трудом проникают через плаценту.

После родов в организме остаются памятные метки, которые при последующих беременностях быстрее активизируют выработку антител класса G, легко проникающих через плаценту из-за меньшего размера. Чтобы избежать риска резус-конфликта при второй/третьей беременности, проводят вакцинацию после родоразрешения. После прививки выработка антител в организме роженицы приходит в норму.

Профилактика резусной иммунизации проводится дополнительно беременным с Rh-:

• во время пренатальной диагностики, когда в полость матки или пуповины вводится игла для забора биологического материала;
• при разрывах шейки матки;
• кровоточивости во время беременности;
• при травмировании живота после 6 месяцев;
• наличии неблагоприятных, невыношенных предыдущих беременностей.

После инъекции вакцины проверка титра резус-антител не осуществляется.

Прогноз по группе крови и резус-фактору

Чаще наблюдается несовместимость по резус-фактору, реже — по групповым антигенам

Для полноты понимания сущности процессов стоит вспомнить значение понятий «резус-конфликт» и «несовместимость плода и матери», а ещё разобраться в причинах вероятной несовместимости иммунитетов беременной женщины и плода.

Резус-фактор и возникновение конфликта по этому признаку

Резус-фактором именуют особый белок, которые находится на поверхности красных частиц крови. Такой элемент присутствует не у каждого человека, поэтому:

• имеющие его считаются носителями резус-положительного фактора крови (таких 85%);
• те, кто не имеет, относятся к категории резус-отрицательных (их не более 15%).

Чтобы определить, есть ли этот белок в красных элементах крови конкретного человека, проводится специальный генетический тест. Он, как и анализ на групповую принадлежность, входит в число обязательных при беременности и выполняется для определения вероятности конфликта, а также для его профилактики.

Несовместимость по признаку резуса формируется как ответ иммунной системы будущей матери на соответствующую характеристику эритроцитов малыша. Когда женский организм классифицирует резус-белок плода как чужеродный, иммунитет пытается его уничтожить путём выработки специфических антител. Попадая в кровяное русло плода, эти элементы разрушают эритроциты. Одновременно происходит высвобождение токсического билирубина, который пагубно влияет на органы и ткани маленького организма, представляя особую опасность для ЦНС. Чтобы переработать уничтоженные клетки, селезёнка и печень начинают функционировать в режиме повышенной нагрузки и увеличиваются в объёме. Происходят и другие патологические изменения. В комплексе это запускает механизм развития гемолитической болезни.

Материнские антитела, попавшие в кровоток малыша во внутриутробный период, остаются там и после его появления на свет. Таким образом гемолитическая болезнь плода трансформируется в одноимённую патологию новорождённого, опасную своими последствиями.

Антитела к плоду не исчезают из организма женщины после родоразрешения. Они остаются на всю жизнь и несут риск резус-несовместимости для каждой новой беременности. Примечательно, что опасность конфликта при самом первом вынашивании существенно ниже, чем при последующих.

Конфликт по признаку группы крови и его проявления

Эритроциты крови первой группы свободны от антигенов А и В, но имеют антитела альфа и бета. Во всех других группах такие антигены имеются, поэтому первая, столкнувшись с непонятными для себя элементами А или В, определяет их как чуждые и начинает активную «войну». Происходит уничтожение красных элементов крови, содержащих эти антигены.

Теоретически предпосылкой к такому развитию событий могут стать определённые сочетания групповой принадлежности крови беременной и плода.

Таблица: потенциально опасные сочетания групп крови матери и плода

Группа крови
Женщины	Плода
I или III	II
I или II	III
I, II или III	IV

Наиболее опасным, с точки зрения перспективы гемолитических отклонений, считается положение, когда у беременной I группа крови, а у будущего новорождённого II или III.

В список риска также входят женщины, которые:

• пережили хотя бы однажды переливание крови или эритроцитарной массы;
• имеют в анамнезе невынашивание беременности или медицинский аборт;
• воспитывают кровного ребёнка, отстающего от сверстников в умственном и психическим развитии в связи с перенесённой гемолитической патологией.

Кроме того, риск иммунного конфликта беременной и плода имеется, когда кровь будущих отца и матери сочетается следующим образом.

Таблица: потенциально опасные сочетания групп крови матери и отца

Женщина	Мужчина
I	II, III или IV
II	III или IV
III	II или IV

Семьям, которые планируют детей, но переживают по поводу вероятной несовместимости крови, важно знать, что:

• риск его развития именно по этому признаку крайне мал;
• даже если несовместимость проявилась, она протекает относительно легко, если сравнивать ситуацию с резус-конфликтом.

В медицинской практике бывают тяжёлые, осложнённые случаи, но нечасто.

Профилактика гемолитической болезни у беременных

Своевременное обследование

Гемолитическая болезнь новорожденных может быть предотвращена путем своевременного обследования беременной женщины на наличие антител к резус-фактору. Если такие антитела обнаружены, врачи обеспечат необходимое лечение, чтобы избежать повреждения плода.

Иммунопрофилактика

В случае, если антител не обнаружено, женщина может быть назначена на иммунопрофилактику. Это процедура введения специального препарата — иммуноглобулина — в кровь матери для подавления образования антител. Иммунопрофилактика проводится во время беременности и после родов.

Контроль резус-фактора ребенка

Для беременных женщин, имеющих отрицательный резус-фактор, особенно важно контролировать его у ребенка. В случае наследования от отца положительного резус-фактора, возможно образование антител в организме матери, что повлечет за собой гемолитическую болезнь новорожденных

Врачи могут определить резус-фактор ребенка в ранних стадиях беременности и принять меры к предотвращению негативных последствий.

Сохранение здорового образа жизни

Может показаться, что здоровый образ жизни не имеет отношения к профилактике гемолитической болезни. Однако, здоровое питание, достаточный уровень физической активности и отказ от вредных привычек помогают поддержать иммунитет, который особенно важен для беременных женщин. Регулярный прием витаминов и минералов также может способствовать здоровому развитию плода и уменьшить вероятность гемолитической болезни новорожденных.

Специфическая антенатальная профилактика у пациенток с резус-отрицательной принадлежностью крови при отсутствии у них изоиммунизации [16-23]

• После первого визита по постановке на учет по беременности показано определение групповой и резус принадлежности крови женщины. При выявлении/подтверждении резус-отрицательной принадлежности крови показано проведение анализа по исключению/выявлению анти-Rh-антител, а также определение групповой и резус принадлежности крови отца. В случае резус-отрицательной принадлежности крови отца, беременность ведется как неосложненная и профилактика резус-изоиммунизации при данной беременности не показана.
• При отсутствии резус-изоиммунизации матери и при резус-положительной или неизвестной принадлежности крови отца каждые 4 недели показано проведение скрининговых исследований крови матери на наличие анти-Rh-антител вплоть до 28 недели беременности. В случае отсутствия резус-изоиммунизации у матери на этом сроке беременности показана антенатальная профилактика — внутримышечное введение одной дозы анти-Rh(D)-иммуноглобулина (1250-1500 МЕ — 250-300 мкг) . Если профилактика не была проведена в 28 недель, она показана в ближайшее возможное время при любом сроке беременности при условии отсутствия анти-Rh-антител.
• При отсутствии резус-изоиммунизации матери после проведения инвазивных диагностических и лечебных вмешательств во время беременности показана дополнительная антенатальная профилактика резус-изоиммунизации — введение в I триместре — 625 МЕ (125 мкг), во II и III триместрах — 1250-1500 МЕ (250-300 мкг) анти-Rh(D)-иммуноглобулина. К данным клиническим ситуациям относятся биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция числа эмбрионов при многоплодии, повороты плода на головку при тазовом предлежании), состояния после перенесенной абдоминальной травмы во время беременности, акушерские кровотечения.
• Обязательным является введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина при неудачном завершении беременности: инструментальном прерывании беременности в конце I триместра; самопроизвольном и медицинском прерывании беременности во II триместре; антенатальной гибели плода;
• Дополнительную профилактику резус-изоиммунизации на ранних сроках беременности необходимо проводить непосредственно после завершения вышеуказанных показаний, и факт ее выполнения не исключает планового введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина в 28 недель .
• После антенатального профилактического введения aнти-Rh(D)-иммуноглобулина в течении 12 недель возможно выявление следовых уровней титра анти-Rh-антител, что делает ввиду ложно-положительных результатов проведение скрининговых исследований нецелесообразными.