Паралич дюшена-эрба: причины, симптомы и лечение синдрома

Симптомы

По сути, паралич Дюшена-Эрба является плекситом — заболеванием, в основе которого лежит поражение нервного сплетения, образованного спинномозговыми нервами. Для него характерно выпадение функций нервных стволов: парезов, мышечной гипотонии и атрофии, отсутствия сухожильных рефлексов, трофических и вегетативных расстройств. Развитие заболевание проходит в три этапа, для каждого из которых характерная своя клиническая картина.

Первая стадия

Продолжительность острого периода пареза варьируется от 3 до 5 недель. Верхняя конечность находится в положении, когда ладонь повернута кзади, а локоть при этом постоянно разогнут. Врач нередко выставляет начальный диагноз по специфике внешних проявлений патологии. Больной постоянно прижимает пораженную конечность к туловищу, не способен полноценно разогнуть ладонь.

Возникает частичная или полная тугоподвижность локтевого сустава. Больной не способен отвести руку от корпуса, поднять ее. Подвижность пальцев сохранена на фоне невозможности разворота ладони кпереди. Даже при слабовыраженном парезе снижается объем движений в верхней конечности и плечевом сочленении. У взрослых нарушается рефлекторная деятельность двуглавой мышцы.

У новорожденных диагностируется ослабление ладонно-ротового рефлекса, а также хватательного. У детей более старшего возраста отмечается неспособность удерживать руку в горизонтальном положении. Мышечный тонус пораженной конечности снижен, как и ее местная температура. Кожа бледнеет, становится холодной на ощупь. Взрослый или ребенок может ощущать «ползание мурашек», уменьшается и чувствительность к внешним раздражителям.

ВАЖНО! Трудности с выставлением диагноза возникают при внешнем осмотре младенцев, которые не способны описать возникающие ощущения. Поэтому врачи предполагают развитие пареза Эрба на основании разницы реакций ребенка в сравнении с обследованием других областей тела

Вторая стадия

После острой стадии начинается восстановительный этап, длительность которого зависит от тяжести травмирования, своевременного обращения за медицинской помощью, грамотности проводимой терапии. Если был диагностирован слабовыраженный парез, то объем движений в пораженной конечности постепенно нарастает. Восстанавливается чувствительность, повышается мышечная сила, оптимизируется работа плечевого сустава, включая его связочно-сухожильный аппарат.

К 3-летнему возрасту у детей с парезом Дюшена-Эрба рука немного укорачивается, при отсутствии лечения плохо сгибается в локтевом суставе

Несколько иначе этот период протекает при детском параличе. Все или почти все функции руки восстанавливаются, усиливаются ранее ослабленные или отсутствующие рефлексы. Но полная регенерация мышечных волокон невозможна из-за неустранимых расстройств трофики. Поэтому к 3-летнему возрасту у ребенка пораженная рука несколько укорочена.

Третья стадия

На этом этапе лечение направлено на устранение остаточной симптоматики расстройств иннервации в области плечевого сустава. Умеренный и тяжелый паралич Дюшена становится причиной формирования выраженной борозды, локализованной посредине грудной клетки и пораженного сочленения. Из-за пронированной и приведенной к корпусу установки плеча нередко возникают внутриротаторные и пронаторные мышечные контрактуры, нарушается локтевое сгибание. Это предопределяет некоторую тугоподвижность, требующую проведения консервативной терпаии, а при ее неэффективности — хирургического вмешательства.

От редакции : Невралгия грудного отдела у взрослых

При тяжелом поражении нервного сплетения наблюдается ладонная флексия на фоне затрудненного полноценного разгибания пальцев. Если мышцы плеча атрофировались, то больной часто страдает от вывихов и подвывихов, в том числе привычного характера. Плечевой пояс с течением времени утрачивает симметричность, что предрасполагает к искривлению позвоночного столба — сколиозу.

Этапы течения патологического процесса

Паралич Дюшена-Эрба развивается в несколько этапов.

Затем наступает восстановительный этап. При грамотном лечении исправление утраченных функций может занять несколько лет. В результате отек в области повреждения нервных волокон исчезает, а кровообращение полностью восстанавливается.

После этого наступает этап остаточных явлений, который может длиться всю оставшуюся жизнь

Поэтому так важно в период восстановления активно заниматься лечением. На этапе остаточных явлений любые терапевтические мероприятия чаще всего оказываются неэффективными

У больного пораженная конечность постепенно гипертрофируется, а при серьезных поражениях выглядит недоразвитой.

Акушерский паралич постепенно прогрессирует, поэтому рекомендуется начать курс терапии сразу же после обнаружения первых признаков травмы. Для заболевания свойственны такие этапы:

• Острая стадия. Она длится от 4-5 часов до 2-3 дней после получения повреждения. В этот период времени больной не может согнуть руку в локтевом суставе или делает это с трудом. Поврежденное плечо при этом замирает в одном положении, а пальцы на этой же конечности становятся малоактивными;
• Стадия восстановления. Длится она крайне долго и даже при грамотно составленном лечении этот период занимает около 3 лет. За это время отек будет постепенно уменьшаться и по мере возможности будет восстанавливаться кровообращение в поврежденной конечности. Со временем человек постепенно начинает двигать парализованными мышцами, а то в какой степени вернется эта способность зависит от полученных увечий;
• Стадия остаточных явлений. Она свойственна большинству неврологических патологий. У людей, страдавших ранее от паралича Дюшена и Эрба, может наблюдаться остаточная контрактура (стягивание) плеча. Для этого этапа также свойственна деформация лопатки, которая проявляется в виде изменения формы и расположения. Иногда возникают аномальные ротационные (круговые) движения в предплечье и контрактура при сгибании руки в локте. В более редких случаях у больного остаются незначительные трудности при сгибании пальцев и кисти на травмированной конечности.

По статистике больше всего остаточных явлений остается в таких случаях:

• При серьезном разрыве нервного сплетения;
• Из-за интоксикации;
• При инфекционном поражении.

Если проблема коснулась взрослого человека, то полностью восстановить утраченную чувствительность зачастую не представляется возможным. У детей в этом плане ситуация лучше, так как заживление тканей у них происходит значительно быстрее, но есть шанс на то, что одна рука будет короче другой.

Физиотерапевтические процедуры

Для поддержания мышечного тонуса показано проведение таких мероприятий, как:

• массаж пораженной конечности (начинают со второй недели);
• электростимуляция мышц;
• лечебная гимнастика с пассивными упражнениями;
• иглотерапия;
• парафиновые аппликации;
• озокерит.

Положительный эффект от консервативной терапии возможен только при условии частичного поражения волокон плечевого сплетения. Его ждут около трех месяцев, после чего переходят к оценке полученных результатов. Если к этому моменту у пациента не появляются активные движения в локтевом суставе, решается вопрос об операции.

Причины возникновения и проявление болезни

Травматизация при родах приводит к двигательным нарушениям верхних конечностей у 2 младенцев из 1000 новорожденных. Возникновение травматического поражения мышц обусловлено излишним растяжением плечевого отдела при фиксированном положении головы и шеи. Нарушается функциональность мышц, которые отводят плечо, поворачивают его наружу и поднимают вверх, предплечевых сгибателей и супинаторов. Движения в кисти руки почти всегда сохраняются. Степень тяжести акушерского пареза Дюшена-Эрба определяется количеством поврежденных корешков плечевого сплетения.

Причины, которые могут привести к травме:

• большая масса плода (свыше 4 кг), не совпадающая с размерами родового канала;
• затяжные или слишком быстрые роды, способствующие неестественному развитию процессов;
• первые роды, во время которых у неподготовленной женщины наблюдается неправильное дыхание и потужное поведение;
• тазовое предлежание (ягодицами вперед), что повышает риск получения паралича Душена-Эрба при освобождении головы;
• применение акушером специальных инструментов для извлечения плода, высвобождение плечиков ребенка пальцами.

Клиническая картина

Характер поражения плечевого сплетения зависит от травмирующего фактора, продолжительности его воздействия, примененного давления и места приложения. При синдроме Дюшена-Эрба родовой паралич от небольшого травматического повреждения приводит лишь к растяжению нервного сплетения. Сильная травма в процессе родов может привести к отрыву корешков нервов от спинного мозга. Своевременное обращение к врачу для определения характера и степени поражения позволит разработать план лечебных мер, способствующих успешному исправлению патологии развития после родовой травмы.

Среди симптомов верхнего паралича Дюшена-Эрба наблюдаются следующие:

• ограниченность или отсутствие подвижности в плечевом, локтевом суставах;
• ослабление тыльного сгибания кисти при сохранении подвижности в пальцах;
• не вызываются отдельные рефлексы: ладонно-ротовой, двуглавой, ромбовидной и других мышц;
• на пораженной стороне ослаблен хватательный рефлекс;
• рука вялая, разогнутая в суставах, повернутая в плече внутрь лежит вдоль тела с согнутой ладонью, опущенным плечом и наклоненной к нему головой, тонус в мышцах снижен.

Акушерство и Гинекология №5 / 2015

Оглавление номера

Возможные причины возникновения родового повреждения плечевого сплетения

27 мая 2015

ФГБУ Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Минздрава России, Санкт-Петербург

Цель исследования. Осветить данные литературы, описывающей причины и механизм развития родового повреждения плечевого сплетения в отсутствие такого осложнения, как дистоция плечиков плода.
Материал и методы. С использованием медицинских поисковых систем (PubMed, Cochrane, Sage, Wiley Online) были найдены и проанализированы 27 литературных источников.
Результаты. В литературе описано большое количество случаев возникновения родовых параличей в отсутствие факторов риска, осложнений родов, оказания пособия. Теоретически обоснованы возможные механизмы травмы.
Заключение. Возникновение повреждения плечевого сплетения в родах нередко не связано с развитием дистоции плечиков и действиями акушеров. Существует ряд других причин. Развитие повреждения плечевого сплетения в таких случаях отлично по механизму, клиническая картина часто может отличаться. Отсутствует корреляция с факторами риска.

Родовое повреждение плечевого сплетения – относительно редкая, приводящая к тяжелым последствиям травма. Клиническим проявлением этой травмы является вялый паралич верхней конечности. Различают паралич Эрба–Дюшена, в структуре которого выделяют верхний тип повреждения (С5–С6) и средний тип повреждения (С5–С7), паралич Дежерин–Клюмпке (нижний тип), обусловленный повреждением C8-Th1 корешков спинного мозга, и тотальный паралич – повреждение С5-Th1 корешков.

Частота встречаемости родового повреждения плечевого сплетения по данным разных авторов составляет от 0,38 до 5,1 на 1000 новорожденных .

Наиболее частым (до 97%) осложнением родов, ведущим к возникновению повреждения плечевого сплетения, является дистоция плечиков плода . При развитии данного осложнения повреждение плечевого сплетения возникает в 4–40% случаев . Факторами риска являются: макросомия плода, сахарный диабет у матери, несоответствие размеров плода и клинических размеров таза матери . К сожалению, довольно часто предупредить развитие дистоции плечиков невозможно .

Правая верхняя конечность поражается чаще, что связано с биомеханикой родов при наиболее часто встречающемся (2-я позиция, передний вид, затылочное вставление) положении плода .

Принято считать, что тракция плода за головку с отклонением ее в сторону от оси туловища в условиях дистоции плечиков, приводит к повреждению нервов плечевого сплетения. Однако результаты проведенных за последние 25 лет исследований указывают на то, что существует ряд других, не менее значимых причин. Лишь около 50% повреждений ассоциированы с развитием дистоции плечиков в родах .

Так, Acker и соавт. еще в 1988 г. высказали предположение, что в случаях быстрого родоразрешения стремительное продвижение плода в малый таз может осложняться неадекватной ротацией плечиков (плечики плода не встают в наибольший косой диаметр таза), что, в свою очередь, может приводить к повреждению плечевого сплетения in utero . Эту точку зрения разделяют Sandmire и DeMott , утверждая, что при быстрых родах частота встречаемости повреждений плечевого сплетения возрастает в 4,7 раза. Alfonso указывает на конфликт заднего плечика плода с мысом крестца матери как на возможную причину повреждения плечевого сплетения в момент продвижения плода в малый таз.

По мере накопления опыта неоспоримым стал тот факт, что далеко не всегда повреждения плечевого сплетения в родах сопровождаются дистоцией плечиков плода.

Graham с соавт. в 1997 г. провели р…

Хусаинов Н.О., Орешков А.Б.

Акушерские параличи

Акушерские параличи получили свое название в связи с тем, что этиологически связаны с неправильной акушерской тактикой ведения родов. Патология впервые наблюдалась, была изучена и описана французским неврологом Дюшеном и немецким врачом Эрбом во второй половине XIX века. В настоящее время известно, что повреждение нервных сплетений возможно и при нормальных родах. Несмотря на большие успехи медицины в области родовспоможения, частота встречаемости за последние годы не уменьшилась и составляет около 0,2-0,4% для всех форм акушерских параличей. По этой причине подобные повреждения, полученные в родах, остаются актуальными в современной педиатрии. Даже успешная терапия не позволяет полностью восстановить функцию поврежденной конечности, что в дальнейшем снижает качество жизни больных.

Акушерские параличи получили свое название в связи с тем, что этиологически связаны с неправильной акушерской тактикой ведения родов. Патология впервые наблюдалась, была изучена и описана французским неврологом Дюшеном и немецким врачом Эрбом во второй половине XIX века. В настоящее время известно, что повреждение нервных сплетений возможно и при нормальных родах. Несмотря на большие успехи медицины в области родовспоможения, частота встречаемости за последние годы не уменьшилась и составляет около 0,2-0,4% для всех форм акушерских параличей. По этой причине подобные повреждения, полученные в родах, остаются актуальными в современной педиатрии. Даже успешная терапия не позволяет полностью восстановить функцию поврежденной конечности, что в дальнейшем снижает качество жизни больных.

Причины и классификация акушерских параличей

Акушерские параличи развиваются в результате повреждения нервов плечевого сплетения во время прохождения малыша по родовым путям. Причиной может быть механическое сдавливание при рождении головки и плечиков, а также использование акушерских щипцов. Гипоксия при длительных родах повышает риск развития акушерских параличей, поскольку ишемия также ведет к повреждению нервов. Родовая травма новорожденного может быть получена при несоответствии родовых путей размерам плода. Таким образом, крупный плод массой свыше 4 кг намного больше подвержен риску развития данной патологии. При ягодичном предлежании высока опасность травмы или разрыва грудино-ключично-сосцевидной мышцы, что также играет роль в патогенезе паралича.

Деление осуществляется на основе локализации травмы в нервном сплетении. Выделяют верхний, нижний и тотальный паралич. Верхний акушерский паралич Дюшена-Эрба) развивается при повреждении верхнего первичного пучка плечевого сплетения или верхних корешков спинного мозга, соответствующих первым шести шейным позвонкам. Паралич Дежерин-Клюмпке (нижний) поражает нижний пучок плечевого сплетения или корешки спинного мозга от последнего шейного позвонка и ниже. Тотальные акушерские параличи затрагивают весь пучок и являются наиболее тяжелой формой пареза. Кроме этого, встречаются сочетанные поражения пучков различной степени и атипичные парезы, при которых вовлекаются обе стороны.

Причины пареза Дюшена-Эрба

Врачам и акушеркам иногда приходится совершать манипуляции, чтобы помочь ребенку появиться на свет живым. Речь идет о ситуациях, когда во время родов наступают непредвиденные осложнения, а делать кесарево сечение уже поздно. Это может быть неправильное предлежание плода, его крупные размеры, патологии в родовых путях матери, опасные для матери и ребенка затяжные роды.

При экстренном родовспоможении иногда приходится тянуть малыша за ручку, высвобождать плечо, бедро. В этот момент речь идет о спасении жизни. При резком движении головки и щипцов может нарушиться связь нервных отростков со стволом. Плечевое сплетение нервных волокон не выдерживает натяжения, происходит разрыв нервных тканей. Это приводит к непроходимости или плохой проводимости импульсов по нервным путям. Часть тела не подчиняется мозгу и его командам, т.к. импульсы не доходят до мышц, кожи. Развивается нечувствительность кожных покровов, невозможность самостоятельно согнуть локоть. В дальнейшем у такого человека происходит атрофия мышц всей руки, искривление позвоночника.

Бывают случаи развития паралича Дюшена-Эрба из-за полученной в родах травмы позвоночника, шеи.

Тот же механизм развития болезни действует в любом возрасте, если болезнь развивается после травмы.

Вызвать паралич могут:

• падение на согнутую в локте или вытянутую руку;
• сильный рывок за руку, в том числе попытка удержать от падения;
• гематомы или рубцы после травм с компрессией нервных тканей;
• ножевые либо огнестрельные ранения, затрагивающие нервы;
• сильный удар по плечу сверху;
• иногда – при автомобильной аварии сдавление плеча ремнем автомобиля;
• различные травмы шеи.

Если повреждается верхний пучок плечевого нервного сплетения, нарушается иннервация нескольких связанных с ним мышц. Это плечелучевая, двуглавая, дельтовидная мышцы, несколько более мелких мышц. При полном отрыве нервного отростка самостоятельные движения и чувствительность пропадают полностью. При надрыве – зависит от степени повреждения, способность двигать рукой может в какой-то степени сохраняться.

Полной блокировки суставов не наблюдается. Согнуть локоть невозможно только собственным усилием, но если, например, родители согнут руку ребенка, это без труда получится.

В редких случаях паралич становится последствием интоксикации организма, вызванного отравлением, инфекцией, тяжелым хроническим заболеванием. В числе таких заболеваний туберкулез, сахарный диабет, ревматизм, малярия, тиф, тяжелая форма гриппа. Паралич может вызвать отравление свинцом, мышьяком, хромом, окисью углерода и другими веществами.

Прогноз

Продолжительность жизни не уменьшается из-за акушерского паралича, но он часто оставляет после себя определенные последствия. В целом прогноз достаточно положительный и у малышей улучшение состояния наступает уже через год после начала курса терапии. Примерно в 4 года может возникнуть неприятное последствие, а именно отставание в развитии одной руки от другой. Исправить ситуацию можно продолжением курса терапии, но иногда помогает лишь оперативное вмешательство.

Операции для малышей до 3 лет обычно малоинвазивные (не требуют сильного вмешательства) и выполняются преимущественно с использованием оптического волокна. Артроскопия в такой ситуации выполняется чаще всего и по статистике она дает отличные результаты фактически во всех случаях.

У взрослого человека болезнь часто оставляет свои следы в виде частичной потери чувствительности в поврежденной конечности. Полное восстановление наблюдается крайне редко.

Акушерский паралич не является смертельный патологическим процессом, но он оставляет свои неприятные последствия. Если не начать лечение сразу же, то избежать их будет фактически невозможно.

Паралич Дюшена является заболеванием врожденного характера, при котором поражается нервная система. Диагностируется патологический процесс у грудничков при родовых травмах.

Заболевание протекает в несколько этапов. При возникновении первых признаков патологии рекомендовано экстренно проводить ее лечение, что исключит возможность развития осложнений.

Современные методы лечения акушерских параличей

Лекарственная терапия

Среди современных методов лечения акушерских параличей имеется лекарственная терапия. Для достижения наилучших результатов используют различные виды лекарственных препаратов, в том числе миорелаксанты, которые снижают спастичность мышц

Однако, их применение требует крайней осторожности и наблюдения со стороны специалиста

Физиотерапевтические процедуры

Физиотерапевтические процедуры также являются эффективным методом лечения акушерских параличей. Они направлены на восстановление двигательных функций мышц и улучшение кровообращения в пораженном участке. Среди физиотерапевтических процедур, которые часто используются, можно выделить электромиостимуляцию, лазерную терапию, массаж и растяжку мышц.

Хирургические вмешательства

В тяжелых случаях акушерских параличей может потребоваться хирургическое вмешательство. Оно может заключаться в переносе сухожилий или мышц, а также в реконструкции нервных путей. Хирургические методы лечения, как правило, используются при затяжной форме болезни и требуют более длительного восстановительного периода.

Профилактика

Одним из основных методов профилактики акушерских параличей является правильная организация родов

Важно, чтобы детский мозг не получал лишнего давления при прохождении родовых путей

Также рекомендуется заботиться о здоровье беременной женщины: следить за рационом питания, своевременно лечить инфекционные и другие заболевания, заниматься физическими упражнениями и проводить специальную антенатальную гимнастику.

Диагностика

Первоначально ребенка необходимо показать педиатру, а в случае со взрослым человеком терапевту, который уже направит к невропатологу. Далее, специалист осмотрит пациента и задаст несколько вопросов, но для постановки точного диагноза потребуется воспользоваться инструментальными методами обследования:

• УЗИ области шеи и плечевого сплетения;
• Электронейромиография;
• Динамометрия;
• Реовазография;
• МРТ;
• Рентгенография;
• Компьютерная миелография;
• УЗДГ сосудов головного и спинного мозга.

Ориентируясь лишь на внешние симптомы, врач сможет поставить диагноз и без дополнительных методов обследования. Однако, для точного дифференцирования патологического процесса, а также для составления прогноза дальнейшего течения болезни они потребуются. Ведь без этих моментов нельзя будет составить эффективный курс терапии.

Лечение паралича Эрба при родовой травме

Новорожденному обеспечивают полный покой, вплоть до того, что отлучают от груди, а вскармливают зондовым методом. Проводится кислородотерапия, назначаются витамины, глюкоза, сердечно-сосудистые средства, а также препараты, снижающие возбудимость центральной нервной системы и антигеморрагические средства.

Основные лекарственные препараты

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ.

1. Витамин К (Викасол) — антигеморрагическое средство. Режим дозирования: назначают 0,5-1 мл 1% раствора внутримышечно на 3 дня с гемостатической целью.
2. Диазепам (Реланиум) — транквилизатор. Режим дозирования: детям дозировка всегда определяется индивидуально с учетом возраста, уровня физического развития, общего состояния и реакции на проводимое лечение. Начальная доза составляет 1,25-2,5 мг в сутки, разделенная на 4 приема. Эту дозу можно уменьшать или увеличивать, учитывая индивидуальную реакцию на проводимую терапию.
3. Кальция глюконат (препарат, стимулирующий процесс свертывания крови). Режим дозирования: назначают внутрь по 0,5 г 3 раза в день. Курс лечения 3 дня.
4. Церебролизин (ноотропный препарат). Режим дозирования: Церебролизин применяют парентерально в виде в/в инъекций из расчета 0,1-0,2 мл/кг массы тела. Рекомендуемый курс лечения представляет собой ежедневные инъекции в течение 10-20 дней. Для повышения эффективности лечения могут быть проведены повторные курсы до тех пор, пока наблюдается улучшение состояния пациента вследствие лечения. После проведения первого курса периодичность проведения инъекций может быть снижена до 2 или 3 раз в неделю.
5. Бендазол (Дибазол) — препарат, улучшающий функцию ЦНС. Режим дозирования: принимать внутрь по 0,002 г 2 раза в сутки. Курс лечения 10 дней.
6. Гиалуронидаза (Лидаза) — препарат с протеолитической активностью. Режим дозирования: при травматических поражениях нервных сплетений и периферических нервов вводят п/к в область пораженного нерва (64 УЕ в растворе прокаина) через день; на курс — 12-15 инъекций. Курс лечения при необходимости повторяют.